马长生：2019年心律失常相关研究进展

原创李梦梦苏鑫等中华医学信息导报

撰写 | 李梦梦苏鑫马长生（首都医科大学附属北京安贞医院心内科）

2019年心律失常领域取得诸多进展，伴随着国内外多项重磅临床试验结果的公布以及对心律失常疾病机制认识的逐步深入，心律失常领域蓬勃发展。与此同时，2019年我国和欧美国家相继出台了多部心律失常相关诊疗指南与技术操作专家共识，为指导临床规范化诊疗提供了重要依据。在此，我们对2019年心律失常领域的新进展进行梳理与总结。

心房颤动

心房颤动的抗栓治疗与卒中预防

随着直接口服抗凝剂（DOAC）循证证据的不断积累，其在心房颤动（房颤）患者卒中预防中的地位日渐稳固，欧美指南均一致建议非瓣膜性房颤患者抗凝治疗优先使用DOAC。目前房颤特殊人群，尤其是房颤合并冠心病者的抗栓治疗是主要研究热点。2019年美国心脏病学会（ACC）年会公布了备受瞩目的AUGUSTUS研究结果，随访6个月，阿哌沙班组主要终点事件（出血）发生率（10.5%）明显低于华法林组（14.7%）。此外，2019年公布的ENTRUST-AFPCI研究结果表明，经皮冠状动脉介入治疗术后房颤患者使用艾多沙班+P2Y₁₂受体拮抗剂双联方案不劣于华法林+P2Y₁₂受体拮抗剂+阿司匹林三联方案。2019欧洲心脏病学会（ESC）年会公布了AFIRE研究结果，提示在房颤合并稳定性冠心病患者中，DOAC单药治疗效果不劣于DOAC联合一种抗血小板药物，且安全性更优。与此同时，多项观察性研究初步证实，与华法林相比，DOAC与颅内出血后患者住院死亡风险、老年房颤患者痴呆风险以及骨折风险降低相关。即使在超高龄、恶性肿瘤及肝功能异常等出血风险升高的房颤患者中，DOAC的相对优势仍然存在。

左心耳封堵术（LAAC）在房颤患者卒中预防中起到重要作用，目前指南推荐对于卒中高危但对长期抗凝禁忌的患者可考虑行LAAC。既往与LAAC相关的临床随机对照试验（RCT）研究中，仅有PROTECT-AF和PREVAIL带来的WATCHMAN左心耳封堵器与华法林的对照结果，缺少LAAC与DOAC的直接对比，而在2019年ESC年会上发布的PRAGUE-17RCT研究结果填补了该空白。该研究平均随访20.8个月的结果显示，在主要复合终点（卒中/短暂性脑缺血发作；系统性栓塞；临床相关出血；心血管死亡；围术期/器械相关并发症）方面，LAAC不劣于DOAC，但该研究的非劣效检验边界值较宽泛（5%）使其结论存在争议。2019年我国发布了《中国左心耳封堵预防房颤卒中的专家共识》，该共识对我国LAAC的临床应用提供了依据和指导，推动LAAC进入规范化应用阶段。

此外，一种采用经皮颈动脉置入线圈过滤器的方法为房颤患者的卒中预防提供了新的思路。一项名为CAPTURE的非RCT研究纳入了25例卒中高风险且无法抗凝的房颤患者，在双侧颈总动脉置入新型线圈过滤器，置入成功率92%，随访6个月，未观察到原位血栓形成，其中4例患者的线圈捕获到了血栓，提示了这种卒中预防新方法的可行性，但该研究为观察性研究且样本量较小，未来仍需在大型前瞻性的随机对照试验中证实其结果。

房颤的导管消融

2018年公布的CABANA研究结果引起了业内的广泛讨论，2019年其亚组分析结果表明，与接受药物治疗的患者相比，导管消融治疗可显著降低所有年龄组患者房颤复发的风险，其中65岁以下患者行导管消融治疗的获益可能最大，全因死亡风险下降59%。而对于房颤合并心衰的患者行导管消融治疗的获益已有CASTLE-AF随机对照研究提供证据支持。正在进行的RAFT-AF和EASTRCT研究今后也将提供更多的证据。

短时间高功率消融策略的安全性与有效性近年引起关注。一项10248例房颤患者的研究显示，采用消融策略45~50W、2~10s，死亡、心脏压塞、卒中发生率分别为

0.014%、0.24%、0.086%，需介入治疗肺静脉狭窄者占0.014%，总体并发症发生率低。QDOT-FAST研究采用消融策略90W、4s，随访3个月，94.2%的患者维持窦性心律，无死亡、卒中、肺静脉狭窄、左房食管瘘。研究提示，短时间高功率消融策略安全有效，今后或许会成为房颤消融的一种有效策略。

脉冲电场消融（PFA）新技术为房颤消融开辟了新的方向。源自IMPULSE和PEFCAT的研究显示，81例阵发性房颤患者采用PFA，手术结束时实现100%肺静脉隔离；随访4个月，仅1例发生心脏压塞；随访1年，87.4%的患者维持窦性心律。这为PFA在房颤患者中的应用提供了依据，但由于该研究样本量较小，且为观察性研究，未来仍需更大规模的RCT研究来提供更多的证据支持。

室上性心动过速与室性心律失常

2019年ESC颁布了新版室上性心动过速管理指南，为各类室上性心律失常患者的管理提供了详尽的指导与推荐。针对心房扑动（房扑）的抗凝治疗，指南推荐若患者同时伴有房颤则抗凝策略应等同于房颤，而单纯房扑患者也应考虑抗凝，但何时启动抗凝治疗仍是一个待解决的问题。关于无症状预激患者的管理，对于从事高危行业及竞技运动的无症状预激患者，指南推荐电生理检查以进行危险分层，若结果提示高危，则推荐行导管消融治疗；同时，若因旁路导致左室功能不全，也推荐行消融治疗。针对妊娠期心律失常，指南首次强调应尽量避免在妊娠前3个月应用任何抗心律失常药物，若血流动力学不稳定则首选电复律治疗；随着三维电解剖标测系统及心腔内超声的普及，导管消融的放射性暴露问题已得到良好解决，其在妊娠期心律失常管理中的地位也将随着证据的不断积累逐渐得到肯定。

2019年，美国心律失常协会（HRS）联合多家学会共同发布了《室性心律失常导管消融专家共识》，对各部位起源、伴随不同类型疾病的室性心律失常消融指征做了明确判定，进一步推动室性心律失常导管消融进入规范化诊疗时代。

导管消融是治疗大多数难治性室性心律失常的有效方法，其中部分心律失常起源于心肌深处，传统的心内膜或心外膜途径无法达到。JACC发表一项关于一种新型射频消融导管研究，该导管使用一种可伸缩针头，能够靶向消融深部（壁内）心律失常基质。研究显示，随访6个月，48%患者无室性心动过速复发，19%患者得以改善。提示对于药物和常规导管消融术难以治疗的室性心律失常患者，经消融针射频消融术可有效控制心律失常。

心律失常的器械治疗

全皮下植入式心律转复除颤器（S-ICD）开创了心源性猝死预防的新领域。2019年HRS年会公开了UNTOUCHED临床试验围术期数据，该研究首次评估S-ICD用于左室功能障碍人群中的有效性和安全性，结果显示植入成功率达99.6%，对术中诱发的室颤转复率达99.2%。

近年来，希氏束起搏（HBP）作为一种生理性起搏方式备受瞩目。既往多项观察性研究结果提示，HBP保持了患者相对正常的心室电激动顺序和心室收缩同步性，可能是理想的心室起搏方式。HBP激动希氏束下传，模拟生理性的起搏，但仍存在一些问题，如手术成功率低、起搏阈值相对较高、感知不佳等，且起搏受病变位置影响，如果病变超过希氏束，治疗则可能出现问题，而更远端的左束支区域起搏（LBBP）或可解决上述问题。但目前LBBP尚处于初级探索阶段，关于其起搏特征、诊断标准、循证医学、远期疗效与安全性等方面仍需进一步研究。

伴随心脏植入装置（CIED）应用增多，装置感染是CIED患者的困扰。目前指南推荐术前使用抗生素以减少感染发生，而预防CIED感染策略的证据有限。WRAP-IT研究结果显示，与标准感染预防组相比，植入可吸收抗生素洗脱包膜合并标准感染预防组12个月CIED感染发生率降低40%，手术成功率达99.7%。

智慧医疗

目前，智能可穿戴设备在心律失常筛查、诊断、治疗监测中的作用得到更多研究支持。Apple Heart研究纳入419297名应用苹果手表参与者，其中0.52%的参与者监测出脉率不规则；有20.8%监测出脉率不规则的参与者后续使用1周心电图贴片监测，其中34%监测出房颤。HUAWEI Heart研究纳入187 912名应用华为智能手环参与者，筛查出424例“疑似房颤”患者；在对262例疑似房颤参与者进一步随访中确诊房颤227例，阳性预测值（准确率）达91.6％。此外，人工智能已开始用于指导射频消融手术，目前有研究提出在持续性房颤患者消融前构建个体化模型，预先确定消融靶点，用于指导持续性房颤消融过程，研究者认为这种个体化模拟驱动方法今后或许会显著改善持续性房颤患者导管消融结果。

2019年心律失常领域成果颇多，伴随着人工智能、大数据、5G智慧医疗等方面的蓬勃发展，未来心律失常领域的发展将会更加迅猛，从而能不断改善及提升现有临床实践，为广大心律失常患者带来更多的福音。

《中华医学信息导报》2020年5期第8版