【对策】疫情之下，糖尿病合并甘油三酯升高患者的管理要点

曾天舒教授

诊疗方案经过不断更新，目前已经发布了第七版。在最初的版本中，特意提到了合并肺部或心血管基础疾病的患者更易成为危重病例。从最早发布于《柳叶刀》的41例患者临床特征文章，再到后来的99例、138例，直到最近钟南山院士团队发表于《新英格兰杂志》的1099例患者临床特征文章来看，合并有慢性疾病的患者更易重症化，其中糖尿病则为重症化的危险因素之一。COVID-19传播途径包括飞沫传播、接触传播以及气溶胶传播，粪口传播以及其他传播途径尚不明确。在日常防护方面，戴口罩和勤洗手为最基础的措施。除了需要在饭前、便前、便后时洗手，在日常生活中还应注意公共物件的接触，在触摸电梯按键、门把手等物件后，要进行手消毒。另外，在SARS流行时期香港曾出现气溶胶经管道系统传播的事件，因此，家里卫生间的地漏也要注意水密封，未使用时便器应保持关闭。

曾天舒教授

早在80年代，我们就发现不管是1型还是2型糖尿病，很多患者都会出现高甘油三酯血症（HTG）。与此同时，HTG对于糖代谢的控制也是不利的，这两者是互为因果的关系，可形成一个恶性循环。80年代时，世界卫生组织（WHO）提出了“五驾马车”的管理理念，其中患者教育占有重要的地位。糖尿病是终身性疾病，控制不好的话会严重缩短期望寿命，并且影响日常生活，因此让患者充分了解糖尿病知识是非常重要的。血糖监测为基础措施之一，疫情期间，患者在家可使用快速血糖监测仪或连续血糖监测系统来达到血糖监测的目的。使用传统快速血糖监测的患者，可采用“结构化血糖监测模式”，即选取一天之中的某些特定时间点来进行血糖监测。对于2型糖尿病患者，尤其是使用口服降糖药的患者而言，隔一天测一次血糖即可，可测最基本的空腹+睡前血糖，如果关心餐后血糖，则可测餐后血糖值。另外，我们建议每1~2周再测1天的多点血糖谱。如果选用连续血糖监测系统，则可以实时反映血糖变化，并可进行相关分析。

对于使用胰岛素治疗的糖尿病患者，尤其是1型糖尿病患者，则需要更频繁的检测模式，最复杂的则为“八点血糖谱”，包括三餐饭前血糖+三餐饭后血糖+睡前血糖，为了避免夜间低血糖，还要监测凌晨三点的血糖值。对于血糖平稳的患者，则不需要如此频繁，可免去凌晨三点的监测，只测七次，或者再免去睡前监测，仅测三餐前后血糖水平。除此以外，还有“五点血糖谱”，即空腹血糖+三餐饭后血糖+睡前血糖；更为简单的“四点血糖谱”则为空腹血糖+三餐后血糖，或者为三餐前血糖+睡前血糖，国内更多使用前者。

当前，我们强调一个重要指标，即血糖在目标范围的时间（TIR），如果该指标偏低，则需要调整用药。连续血糖检测系统可直接反应该指标，传统监测方式的偏差会大一点。

除此之外，糖尿病患者通常会伴随高甘油三酯血症，长期血脂不正常会带来动脉粥样硬化风险。因此血脂的监测也很重要，一般情况下我们推荐患者3个月到医院监测一次。如果患者的血脂水平很高，需要调整治疗，则需要在医生的指示下增加监测频率。

曾天舒教授

在上面提到的糖尿病患者管理的“五驾马车”中，就含有生活方式管理的内容，其中包括饮食和运动两个方面。饮食控制是调整代谢的基础，在饮食结构方面，糖尿病患者的碳水化合物、蛋白质以及脂肪等成分占比与普通人一致，其中碳水化合物不超过55%，脂肪不超过30%，脂肪摄入方面，建议选用含有单不饱和脂肪酸的食物。每日应摄入的蛋白质总量可根据体重进行计算，一般每kg体重需要1g蛋白质，如果运动量较大，可适当增加；如果患者有蛋白尿等情况，则要减少至0.8g/kg；对于重度肾功能不全的患者，则仅需要0.5~0.6g/kg。除了以上用于供能的成分，绿叶蔬菜对于糖尿病患者也是很重要的，我们建议每日食用500g以上的绿叶蔬菜；在种类方面，中国营养指南推荐每日食用15种食物，其中蔬菜最好达到3~5种以上。疫情期间，很难实现这一目标，但大家可以尽量去做。水果方面，对于糖尿病患者来说，一般每日不超过150g，选择水果时最好选用低GI值和低GL值的种类。对于心脏和肾脏均健康的人而言，推荐每日饮水1500~2000mL，如果心肾功能不好，则需要限制饮水量。

在运动方面，对于糖尿病合并HTG的患者而言，通常推荐一周进行150 min中等强度运动。一般情况下，运动时的心率达到170-年龄的数值时，则为中等强度运动。值得注意的是，在运动时要循序渐进，避免发生运动损伤。疫情期间，出门运动不便，大家可以在家进行运动，如原地跳绳、俯卧撑等，家里有条件的还可以在跑步机上进行运动，可将有氧运动和阻抗运动相结合，在消耗脂肪的同时达到增加肌肉的目的。除此以外，还要保持生活规律，乐观心情以及良好睡眠都很重要。

糖尿病合并甘油三酯升高患者如何开展药物治疗？