肖毅：2019年阻塞性睡眠呼吸暂停领域年度进展

原创王晓娜肖毅中华医学信息导报

撰写 | 王晓娜肖毅（北京协和医院呼吸与危重症医学科）

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种常见的慢性疾病，以夜间间歇性低氧和睡眠片段化为特征。未治疗的OSA患者生命质量差，交通事故、心血管疾病、代谢性疾病和神经认知障碍的发生率较高，给家庭和社会带来了巨大的经济负担，已成为一个关注度较高的健康问题。近些年，医学界在OSA及其并发症方面取得了较多的进展，本文将对2019年OSA的主要进展进行简要总结。

流行病学

根据2012年美国睡眠医学会发布的成人OSA诊断标准[睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5 次/h被视为异常，AHI≥15 次/h被视为中重度OSA]推算，全球30～69岁的人群中有9.36亿人患OSA，4.25亿人患中重度OSA；中国患OSA的人数最多，达1.76亿人，患中重度OSA人数达6600万人。

诊断

OSA是一种复杂异质性的疾病，OSA的诊治也应当实现精准治疗。Santamaria等发现了一组特殊的miRNAs可用来鉴别OSA（AHI≥15 次/h）和非OSA患者。Miguel等提出可以从疾病的严重程度、生物活性、患者的主观感受和病理生理特征4方面对OSA进行评估和干预。

人工智能技术也越来越多地用于OSA的诊断。利用人工智能图像识别技术分析颅面形态诊断OSA（AHI≥5 次/h）的敏感性达到74%，特异性达到88%；诊断重度OSA（AHI≥30 次/h）的敏感性达到80%，特异性达到91%。Martinot等发现，利用计算机算法自动分析下颌运动所得的阻塞性呼吸障碍指数与经多导睡眠图分析所得的阻塞性呼吸障碍指数一致性较高，且能够用于OSA严重程度的分级。

疾病负担

OSA和高血压

OSA是高血压的独立危险因素。Esther等研究发现，顽固性高血压患者中OSA的患病率较高，顽固性高血压患者的血压与OSA的严重程度呈剂量-效应关系，尤其是夜间血压。我国一项横断面研究发现，在中重度OSA患者中慢波睡眠减少和高血压相关，慢波睡眠减少的比例和血压呈剂量-效应关系。

在血压控制较好的OSA患者中，持续正压通气（CPAP）治疗能够降低醒后血压而不是睡前血压，CPAP治疗2个月后醒后收缩压下降最明显。一项随机、双盲、交叉试验发现，中重度OSA患者停用CPAP治疗后，吸氧可降低醒后血压和氧减指数，但不影响夜间觉醒和晨起的嗜睡症状。因此，推测间歇性缺氧可能是OSA患者白天血压升高的主要原因。

OSA和心血管疾病

嗜睡症状作为心血管疾病风险评估的新指标。中重度OSA患者中，OSA症状亚型与心血管疾病的患病率相关，其中过度嗜睡型OSA患者心血管疾病的患病率明显高于睡眠障碍型、症状轻微型、中度嗜睡型。ISAACC研究发现，在无嗜睡症状的急性冠状动脉综合征患者中，OSA不会导致急性冠状动脉综合征事件后心血管事件明显增加。

低氧血症与OSA患者心血管疾病关系密切。通过多导睡眠图可将OSA患者分为呼吸暂停事件为主的亚型、低通气事件为主的亚型和睡眠相关微觉醒为主的亚型。低通气事件为主的亚型与其他两型相比，高脂血症、心力衰竭和冠心病的发病率更高。也有研究提出，相比AHI，低氧负荷与心血管疾病的病死率更相关。

睡眠呼吸疾病是缺血性卒中可逆的危险因素。美国德克萨斯州的一项流行病学调查数据表明，睡眠呼吸疾病（AHI≥10 次/h）与卒中复发相关，但与死亡率无关，推测睡眠呼吸疾病是卒中可逆的危险因素之一。

重叠综合征患者的心脑血管疾病风险更高。57%重叠综合征患者的运动心脏功率有所降低，提示重叠综合征患者不良冠脉事件的风险高。OSA同时合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、夜间低氧的患者心血管疾病死亡率和全因死亡率高于OSA组、COPD组。通过分析2005—2008期间美国国家健康与营养调查的数据发现，重叠综合征患者较COPD或OSA患者的卒中风险增加，其中65岁以上的女性重叠综合征患者卒中风险更高。

OSA和肺动脉高压

Mehra等发现,睡眠呼吸疾病在不同类型肺动脉高压的特点不同：在左心疾病所致的肺动脉高压（第2类）和血液系统疾病/结节病所致的肺动脉高压（第5类）患者中，睡眠呼吸疾病和OSA发病率最高，但未发现合并中枢性睡眠呼吸暂停；动脉性肺动脉高压患者（第1类）和肺血栓栓塞疾病所致的肺动脉高压患者（第4类）中夜间血氧饱和度最高，可能和通气/血流比例失调或生理分流相关。Puri等发现，睡眠呼吸疾病会增加动脉性肺动脉高压患者（第1类）的平均肺动脉压和肺血管阻力，对肺毛细血管锲压无影响。

OSA和糖尿病

OSA与糖尿病之间的关系是相互的。

OSA所致的间歇性缺氧和觉醒可导致胰岛素敏感性降低、交感神经兴奋和全身性炎症，最终导致糖尿病。同时，血糖水平控制不佳会使颈动脉体和咽扩张肌敏感性降低，从而促进OSA患者的睡眠呼吸事件。肥胖和糖尿病神经病可能会加重OSA疾病的严重程度。糖尿病足、胰岛素治疗是糖尿病者出现OSA的危险因素。通过研究超重/肥胖成人糖尿病前期和近期被诊断但未经治疗的2型糖尿病患者，发现OSA的严重程度和睡眠时间仅与高水平的糖化血红蛋白有关，与胰岛素敏感性和β细胞功能无关。

OSA和认知功能

帕金森病患者往往会存在包括OSA在内的睡眠障碍。Kaminska等发现，已经诊断为OSA且蒙特利尔认知量表分数较低的帕金森病患者呼吸紊乱指数、AHI、呼吸相关的觉醒指数显著升高，总觉醒指数和氧减指数与蒙特利尔认知量表评分正常者差异无统计学意义。因此，可以认为帕金森病患者的认知功能障碍与OSA相关的睡眠碎片化相关，而不与整夜的睡眠片段化相关。

空间定向障碍是阿尔茨海默病患者认知功能障碍的最早标志之一。认知正常、合并轻度OSA的老年患者和不合并OSA的老年患者相比，睡前完成空间迷宫的时间、早晨的心理运动警惕性测试差异无统计学意义，但醒后前者在空间迷宫试验中表现明显较差，提示OSA和老年患者的认知功能下降相关。

治疗

CPAP

CPAP治疗是OSA患者的一线治疗，主要适用于中重度OSA患者中，对于轻度OSA的疗效尚不明确。Wimms等研究发现轻度OSA（5次/h≤AHI＜15次/h）患者接受3个月CPAP治疗与接受3个月单纯的护理治疗相比，生命质量明显升高。

CPAP治疗能够改善OSA患者的抑郁症状。通过对SAVE研究进行二次分析和对其他20个研究进行荟萃分析发现，CPAP治疗能够改善OSA患者抑郁的情况，在CPAP治疗前抑郁症状明显的患者效果更明显。对RICCADSA研究进行二次分析发现，CPAP治疗能够改善非嗜睡OSA患者的抑郁评分。

CPAP依从性差是影响其疗效的关键因素。Taweesedt等对诊断为OSA的退伍军人进行研究发现，退伍军人对CPAP的整体依从性差，前30d内佩戴鼻罩的依从性高于口鼻罩，但3个月后面罩类型对依从性的影响很小。使用自动调压的CPAP和治疗依从性差有关。

体重管理

2019年美国胸科协会对成人OSA患者的体重管理发布的一项指南中提到：低热量饮食与普通饮食相比，能够有效减轻体重、改善超重/肥胖的OSA的AHI，故推荐超重/肥胖的OSA患者采用低热量饮食。体育锻炼对超重/肥胖的OSA疾病严重程度的影响尚无一致结论，但能够改善他们心血管疾病预后，故推荐超重/肥胖的OSA患者加强体育锻炼。低热量饮食、加强体育锻炼和行为指导的综合生活方式管理能有效减轻体重，且可降低超重/肥胖的OSA患者的AHI和日间嗜睡症状，故强烈推荐对超重/肥胖的OSA患者进行综合的生活方式干预。

体重指数（BMI）≥27kg/m²的OSA患者，如不能通过综合生活管理有效减重，且无明确的禁忌证或急性心血管疾病，建议使用减肥药物减轻体重。BMI≥35kg/m²的OSA患者，如果不能通过综合生活管理有效减重，且没有明显的禁忌，建议行减重手术。虽然减重手术不能够改善OSA的严重程度，但减重手术能够有效地减重，且能够改善患者的生命质量和血糖控制情况。

药物治疗

Solriamfetol是一种选择性的多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，可有效改善OSA和发作性睡病患者的白天嗜睡症状、延长睡眠潜伏期，目前已被美国食品和药物管理局批准用于治疗存在白天嗜睡症状的发作性睡病和OSA患者。

回顾过去一年的相关研究进展，OSA的疾病负担依然不容小觑，探究新技术、新方法在睡眠呼吸疾病中的应用是非常有意义的。在现有的基础上，我们可以继续探究OSA的临床表型及病理生理机制之间的关系，最终实现OSA的精准医疗。OSA的治疗仍存在挑战，提高CPAP治疗的依从性，发现新的治疗方法将是我们后续努力的方向。

《中华医学信息导报》2020年5期第16版