【课程回放及答疑】线上系列培训大讲堂--「青光眼」「ICL」专题，精彩回顾
中国女医师协会眼科专委会主办的「中国眼科教育论坛线上培训大讲堂」正式开讲！3月21日至4月12日，4个周末8天时间，16场专题讲座，国内近百位知名专家教授齐聚，【线上系列培训大讲堂】邀您共襄学术盛宴。
伴着昨日的春日暖阳，「青光眼」、「ICL」专题圆满结束，传统与创新交汇，理论和实践并重，诸多精彩，带您回顾~
直播时，由于时间的限制，学员们提出的问题未能得到全部解答。我们的专家大咖们，贴心为大家准备了文字版的答疑，继续给大家补课，快来学习吧~
青光眼专题
我国逐步迈入人口老龄化社会，青光眼患者数量逐年增加、防治工作面临挑战严峻。青光眼专场，由中国女医师协会眼科专委会常务委员张虹教授和袁志兰教授联袂担任，特邀一众国内青光眼名家，分别从基础抗青光眼手术步骤细节、围手术期注意事项、临床复杂闭角型青光眼诊治策略及抗青光眼新手术方式探讨进行了深入浅出的精彩授课，分享传统青光眼手术治疗要点的同时，更带来诸多新观点、新技术、新方法。
厚积薄发，经典永驻：首都医科大学附属北京同仁医院王宁利教授运用大量图片，细致地剖析了经典小梁切除术的每一步操作的注意事项；复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科孙兴怀教授对术前准备、用药、术中操作、术后护理等几个方面做了详尽讲解，强调了重视青光眼围手术期处理的必要性；中山大学中山眼科中心葛坚教授分享了在复杂闭角型青光眼的诊断与治疗方面的丰富经验。
勇于进取，不断创新：哈尔滨医科大学原慧萍教授详尽讲解了常见的MIGS手术及其选择策略；北京协和医院程钢炜教授从手术的核心步骤、学习曲线、提高及改良措施等几个方面分享了CLASS手术的认知历程；北京大学第三医院张纯教授展示了小梁消融术的完整手术过程，并对国内十家医院开展小梁消融术取得的效果进行了分析。
张虹教授总结道，各位专家的授课都非常精彩，听众反映热烈并提出了很多很好的问题。从这些提问中，我们听看到了临床一线医生的需求，看到了中国眼科教育多模式的需求，无论组织发动者和参与者都有很多体会与收获。希望在大家的共同努力下云课堂越来越活跃。
ICL专题
今年是EVO ICL手术传入中国的第六个年头，有越来越多的医院和医生开始学习开展此类手术。由于是在正常眼中操作，所以规范的患者选择、标准的手术操作、严格的围手术期管理便显得更加严格和重要。本次ICL线上培训大讲堂，由复旦大学附属眼耳鼻喉医院周行涛教授做会议主席，邀请到全国顶尖ICL手术专家团，对EVO ICL手术的方方面面的基础知识做全面的阐述和讲解。
华中科技大学、同济医院刘磊教授聚焦ICL手术患者的选择，带大家对最新的《中国晶状体眼后房型人工晶状体植入术专家共识》进行了解读；北京协和医院罗岩教授结合大量图片和手术视频对ICL晶体的装载和植入要点做了详细讲解；
浙江大学附属第一医院沈晔教授分享了ICL手术中主切口及辅助切口的制作要点及其常见问题；浙江大学医学院附属第二医院眼科中心杨亚波教授重点介绍了ICL术中粘弹剂的应用和清除问题；复旦大学附属眼耳鼻喉科医院王晓瑛教授散光型晶体EVO Visian TICL的特殊手术步骤做了详解，包括术前轴位标定、术中精准对位等内容；完美的手术只是手术成功的一半，四川大学华西医院邓应平教授强调了ICL手术围手术期处理及随访的重要性。
刘磊教授
EVO ICL
手术的患者选择
1. 有个患者暗瞳比较大，有7.6mm，能不能做ICL手术？
术前评估需要综合考虑很多影响因素：患者职业，对夜间视力要求高不高，带眼镜时眩光多不多，瞳孔的活动度，对光敏感度高不高，有无角膜不规则，是否有波前像差的问题。如果非特殊职业，夜间不是经常开车的，和患者沟通好，不是绝对不能做。但如果对夜间视力要求特别高，带框架眩光，心理素质不高则需要谨慎。
2. 有个患者想做ICL，但是他之前做过眼底激光，请问这种情况怎么考虑，如果做的话一般要间隔多长时间比较好？
眼底医生评估，激光打的很好，确认有效色素反应，大概间隔半月左右。术前注意和患者沟通好眼底病本身再发生的可能性，而不是手术导致。手术注意轻柔操作，手术过程精细，避免过强眼压变化，比如浪涌，不去骚扰后节，不会因为手术导致风险增加就可以。
3. 如何避免ICL晶体在眼内折叠？
从预装的环节，保证晶体是很自然的弧形、而且很正的放到舱内；如果用棉棒从晶体后部往前推的方法，要避免晶体旋转；装好之后要尽快进入植入阶段，切口过小或者不平整，植入会因受力不均匀折叠；植入后因前房塌陷或展开不对称也会发生折叠；手法太快，没有照顾到晶体展开的速度和位置也会折叠；患者眼球在关键时候移动也会折叠；知道这些关键点可以做到避免。
4.对于晶体厚度大于4mm，前房浅的患者，术后拱高低于100，考虑换大号晶体，有担心换后房角变窄，如何处理？
对于这个100的拱高，把瞳孔散得足够大，如果ICL晶体和自身晶体没有任何的接触，就没有更换晶体的指征。如果确实贴上了，他又确实想换，就像沈教授说的，换的时候加大一号，可以在术中实时去感受晶体的拱高来调整晶体的位置。
5. 请问在操作过程中如何做到尽量避免和自身晶体的接触？
首先是要患者配合，手术过程中患者不能大幅度的动或者突然的动，患者思想工作沟通要做好。另外，我们自己的手术水平，稳定性、轻柔性，我们的手要稳，器械悬空，上下左右不要碰，慢一点，器械的角度在前房的持续时间控制好，前房深度的适当维持也是必备条件。
6. 角膜松解切口，需要在主切口对面再做一个主切口么？
理论上是做一个对称切口效果要好一些，但是实际上对我们专门做ICL手术的医生增加了难度，刚我们线上也讲过，主切口做在上方，下方的切口不是那么好操作，常规预矫的散光在50度左右，所以常规来说我们做对侧切口的概率还是不高，如果你想做更高的度数，没有对侧切口效果是不稳定的。
罗岩教授
EVO ICL
晶体装载和植入要点
1.眼底病患者植入ICL以后，会影响以后再次打激光和眼底玻切手术么？
高度近视眼合并眼底病的患者并不少，不影响检查眼底，也不影响激光。
2.晶体装载拉晶体时，使晶体不扭的技巧是什么？
最好在显微镜下操作，放大倍数比较高，看的比较清楚。轻巧一点，关注三个孔，如果稍微有点偏转可以往对侧调整，或后方调一调，始终注意的一点是，要保证晶体植入是正向的。
3. 如果装好晶体到打入前房间隔时间超过2分钟，应该怎么办？
这种时候不要太紧张，只要保持晶体泡在水里充分的湿化，一般没有太大问题，推注的时候注意一点就可以。
沈晔教授
EVO ICL手术切口制作
1. 我是做屈光的，没有做过内眼手术，现在想学习ICL，对做切口比较担心，请问教授有没有比较好的训练方法？
如果从角膜屈光手术医生转型做眼内手术，可以有两种训练方法，一种是尝试做猪眼球，猪眼球做起来比较放心，心里踏实，但是猪眼球的角膜较硬，训练角膜切口运刀的力度不好掌握，进刀的体会不是很好。第二种方法是跟着白内障手术医生学习手术切口这一关键步骤的的制作，通常进行10-20例就有感觉了，然后在进行ICL手术的转型，一定要注意不要触碰到晶体前囊。
2. 一平面、两平面和三平面角膜切口的优缺点分别是什么？ICL手术可以做巩膜隧道切口吗？
单平面角膜切口相对于其他两个角膜切口相对闭合性差一点对于手术操作要求更高，在手术过程中对手术切口的牵拉不要过多，这样手术完成后切口的闭合性才能更好；双平面和三平面的优势更为明显，但是在制作切口的过程中对操作者手术手法要求比较高，像周教授做双平面、三平面做的非常完美，大家可以多看看周教授的手术视频，多学习。
3. 请问TICL 放进去后瞳孔缩小，看不到散光轴标记，这种情况如何处理？
4.请问各位老师，如何避免ICL晶体在眼内折叠？
切口宽度不够，造成ICL推注时比较拥挤，不太容易通过旋转推注器来调整ICL的展开方向，也容易发生折叠，切口大小要合适，推注过程要可控，及时调整推注的角度和方向确保推注的过程顺利。
5. 对于晶体厚度大于400，前房浅的患者，术后拱高低于100，考虑换大号晶体，又担心换后房角变窄，如何处理？
不知道这个前房浅到什么程度，按照我自己的体会和邓应平教授讲的，我觉得还是可以观察，换大一号如果出现前房更浅的风险可能不比低拱高白内障带来的风险损害更小，如果要更换大一号，我建议是旋转到垂直位。
6. ICL手术后会出现虹膜脱色素吗
ICL术后虹膜脱色素有一定程度的存在，但是不是很明显，不会出现我们担心的虹膜色素播散型青光眼，这个色素脱落跟手术过程中ICL的旋转有关系，同时也跟拱高有关系。如果拱高相对高，虹膜在瞳孔的收缩时候与ICL晶体的摩擦力比较大，色素颗粒会略多一点，但我们长期的随访，包括后来晶体混浊摘除白内障的过程中，并没有发现大量的色素脱失引起晶体透明度下降的情况，长期的眼内安全性包括色素播散的这种情况都是非常安全的。根据我们多年的经验，没有看到有色素播散青光眼的发生。
杨亚波教授
EVO ICL粘弹剂的
应用和清除
1. 请问粘弹剂的选择有讲究吗？
有稀的和浓度高的。分子量有大的有小的。如果是在后房使用的黏弹剂（植入晶体前用），用低浓度的，分子量小一点的，冲洗起来更容易一些；若是放入晶体之后使用的黏弹剂，就无所谓，分子量大一点的可能看起来更清楚，冲洗的时候一个团块一下子就出来了。
2. 您觉得哪种冲洗方式最好？是注吸针头还是IA？用针头冲洗的话，怎样才能把晶体后面的粘弹剂冲干净呢？
选自己最方便最熟练的，选择你习惯用的就是最适合你的。那么我个人觉得，针头的创伤最小，对前房的扰动最小的方式，但是有时候对于后房有黏弹剂的时候难度会大一点。所以我一般都是做一个边切，让后房黏弹剂更容易流动起来，可能用针头冲洗就不再是个问题。
3. ICL术前检查项目？
常规的，就是在激光手术检查基础上，一般再加UBM或者前节OCT检查房角，还有IOLMaster，对超高度的还有眼底检查，黄斑OCT，视盘OCT，排除青光眼的可能性。以及地形图，内皮，ACD，WTW的项目检查等。
4. 清除粘弹剂的时候，散光晶体会有一些移位，在冲洗过程中有没有好的方法避免，移位以后怎么处理呢？
跟晶体的大小可能也有一定的关系，但是如果是在晶体植入前用的黏弹剂比较多的，冲洗的时候黏弹剂也容易引起晶体的移动。所以，我觉得那你就冲完了以后，在晶体前面再打一点黏弹剂，再把TICL的位置拨正，然后前面的黏弹剂的冲洗，除非你的晶体偏小了，不然晶体不会容易再转位的。
王晓瑛教授
散光型EVO ICL
晶体植入要点
1.如果TICL只要旋转2-5度，如何精准调整？
TICL如果调整度数很小，只要标记做好，术中对准，问题都不大，如果是利用导航，是可以更精准的。做标记的时候要注意：1.用针头更精准，2.最好自己做标记，做到心中有数。3.小于5度的旋转确保旋转趋势正确就可以，一般来说，1-2度的误差在临床上对患者的术后视觉效果影响不大。
2. 一般ICL术后旋转多少度需要调位或者取出呢，调完又转的晶体可以再调位吗？还是直接更换比较好？
第一个问题，需要考虑以下两点：1.患者散光度数。散光度数越高，对轴向的精准度要求也越高。一般来说，如果散光度数超过200度，轴位偏差10度，可能就会带来明显的术后散光。2.旋转的原因，是因为第一次手术没放到位，还是因为晶体尺寸小，术后发生了旋转？可以在调位前先检查看看患者的拱高、脚襻的位置，睫状沟的宽度等，先判断一下，如果是因为第一次没有放好，可以与患者说明，选择调位。
但是要避免盲目地反复调位，如果术后拱高非常低，晶体的活动度很大，晶体位置非常不稳定，这种患者调位可能没有效果，可以及时更换。
3. 散光标记如何做到精准呢，我们现在用标记笔，感觉做的标记点很大，而且术中用的调位盘一格就是10度了？
我觉得，做标记也是需要学习的，可以选用笔头比较细的那种标记笔，最好用新笔，防止标记点淡化。要注意患者的头位，裂隙灯的光带要调到正确位置。也可以用针头，先点两次表麻，再用针头在上皮上轻轻划一条线，只要小心操作就可以。对于调位盘，在显微镜下放大，还是可以看出度数趋势的，而且5度以内的误差对患者影响不大，只要旋转方向不弄错就好。如果拥有高科技的导航系统会更好。
4. 散光晶体转位以后，除了散瞳观察以外，我们可以利用公式计算吗？或者利用软件计算判断晶体是否转位了？
对于第一个问题要注意两点，1.排除切口导致的术源性散光。我们术后验光得到的散光是综合散光，术后早期，尤其是术后一周，切口对角膜散光会有影响，可以利用角膜地形图进行分析判断。一般来说，术后一月以后，标准切口造成的散光影响就会消失。2.轴位的偏移度。可以根据术前散光，植入晶体散光，术后散光进行矢量计算，来推算是否有旋转。另外要注意术前验光的准确性和选晶体时预留的度数值。
7. 如何避免ICL晶体在眼内折叠？
除了之前专家提到的要点以外，从我的经验来讲，越是度数低的晶体越薄越柔软，也越容易折叠，对于中低度的晶体植入对于医生的技术娴熟度要求更高。
8. 角膜是横径长，为什么ICL旋转到垂直位反而拱高会降低？
角膜从前面去看是横径更长一些，由于很多人上方都有血管翳，血管会占据一部分角膜，看上去角膜是横椭圆形。如果从眼球的后面看其实是竖椭圆形，UBM测量也证明睫状沟的垂直径大于水平位，所以将ICL晶体旋转到垂直位可以降低拱高。
9. 请问如何避免后弹力层脱离？
避免后弹力层脱离同白内障手术的注意事项。切口整齐、避免操作过多和粗暴操作。
10. ICL晶体度数如何选择？与白内障手术IOL选择有什么区别？
ICL晶体度数选择根据术前各项检查参数，结合患者需求，通过在线计算网站获得，与白内障IOL完全不一样。请关注后续培训详细了解。
11.请问ICL的度数和大小如何选择最合适？
根据术前检查数据各项参数，综合考虑。请关注后续培训详细了解。
邓应平教授
EVO ICL手术留观
复查要点
1.您怎么看待ICL术后房角变窄的问题？
这是很多ICL手术医生比较担心的问题，这也是在术后复查的时候，我对于高拱高处理比较激进的一个出发点，对于高拱高在解剖上会存在房角变窄这样的解剖因素，房角变窄和房角变窄引起的房角关闭的风险是存在的，房角低于20度和进行性的变窄要考虑更换。不带散光的ICL出现高拱高我们首先考虑转位，更多的是关注长期的安全性。
2. 低拱高患者的随访除了观察拱高还有哪些是需要特别注意的，什么情况下需要更换晶体？
现在专家共识并没有明确的数值，每个医生掌握的标准可能是不一样的。出现这样的情况后我们首先是要和患者沟通，低拱高比高拱高出现白内障的几率可能会更大一些，白内障的发生也有个体差异，低拱高不一定会发生白内障，对于低拱高的患者我们通常选择观察，一般患者视力能接受，不考虑更换，视力不能满足需求的时候可以考虑白内障手术，每一次手术都有相应的风险，尽可能少的手术来达到一个最好的结果应该是一个最理想的状态。
3. 拱高多少对于散光晶体来说是稳定的？
拱高对于散光晶体的稳定性来说是有关系的，在手术过程中如果旋转非常容易，这样的拱高可能会偏低一些，旋转几率要大一些，但是低拱高仅仅只是一个因素，晶体的旋转还会受到睫状沟的形态、囊肿、用眼习惯的影响，所以不能够说500的拱高晶体旋转就绝对是安全的，200的拱高就是不安全的，更多的还是要观察，根据观察的情况，如果拱高低，没有外力任何的因素我们可能才会换一个大号的晶体来解决晶体旋转的问题。
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