【案例分享】一厚一薄越过通气的阻碍
病例简述：
患者老年女性，既往高血压，糖尿病，脑梗死病史多年，于1年前行气管切开后留置一长期气管切开套管。此次入院因气喘2天，痰多不易咳出，极度呼吸困难就诊于急诊科，胸片检查示支气管炎。气管切开内吸氧状态下，脉搏血氧饱和度85%左右，心率130-140次/分，三凹征阳性，呼期延长，口唇发绀，强迫坐位，双肺闻及痰鸣音及哮鸣音。转入ICU后立即接呼吸机辅助呼吸，并更换气管切开处敷料，患者SPO2升至99%，气喘明显减轻，呼吸动作均匀。
分享理由：
经验分享：判断人工气道的效能，及时发现气管内增生的肉芽组织在进行吸痰操作时，如果气切套管下端有阻力，吸痰管不易插入则提示气道有阻塞，可能为黏度较高的痰液或痰痂，也可能是充气的套囊滑脱至气管导管的末端。护理人员应明确认识气管内长期留置气管套管后病人可能会发生气管内肉芽组织增生，在为病人做气管套管护理时应提高警惕。并注意病人的呼吸情况，做到及时发现、有效处理。
治护理过程及转归：
医师常规在气切套管下放置两块纱布（预防压力性损伤及保证气切瘘口清洁干燥避免感染）后，患者出现躁动，不配合；观察呼吸机呼出潮气量较前减低，膨肺+吸痰后未见明显好转。SPO2始终保持在98%以上，医师为观察患者气道情况行纤维支气管镜检查，发现原气管切开瘘口处肉芽组织包裹套管增生，在置入新套管并放置纱布后，因纱布厚度较高导致套管末端脱出气道，患者出现不能适应。
为纠正此情况，医师将两块纱布钳出，并将套管向下重新置入气道内（纤支镜下监测下操作）。之后患者由躁动恢复安静状态，呼出潮气量升至正常。
考虑到撤除纱布后因套管固定翼持续压迫颈部皮肤可能会出现压力性损伤，责任护士提出建议：将安普贴剪切后围拢状贴在套管周围皮肤处，既可避免出现因套管固定翼长期压迫导致出现压力性损伤，又可保证切口处清洁避免感染。且安普帖厚度较薄，不会使套管因额外的整体高度变化导致末端脱出气道。
24h内密切观察患者呼吸动作始终保持均匀，平缓的状态，呼吸次数稳定在17次/分左右。定期揭开安普贴观察套管周围皮肤无相关压力性损伤表现。
病案分析，反思总结：
分析：
气管插管和气管切开作为临时或长期建立的人工气道维持紧急通气，挽救了许多患者的生命。但气管插管和气管切开操作及护理过程中会出现许多并发症，有些少见并发症如气管肉芽组织增生、气管损伤后瘢痕狭窄、气管软化等所致的气管狭窄易被忽视或误诊为其他疾病延误治疗，机械通气患者出现气管肉芽组织增生、气管损伤后瘢痕狭窄等常出现人机不协调，呼吸困难、潮气量低，气道狭窄严重的吸痰时吸痰管插入困难。[1]
此患者为长期气管切开套管留置时间较久，可能会因为管道壁压迫周围气道黏膜损伤，引起纤维结缔组织增生，形成常见的肉芽组织造成气道狭窄。[2]使用常规气管切开套管护理方法，使用两块纱布垫在套管固定翼下，出现套管整体高度上提，套管末端出现在狭窄位置以上，通气直径减少，通气量同时降低，患者无法得到充足的气体交换，出现躁动，呼吸机显示潮气量变低的情况。
医师及时在纤维支气管镜检查下发现问题，即刻撤除固定翼下的纱布，气管切开套管末端因高度的变化降至气道狭窄的位置以下，通气直径恢复正常状态，患者情况得以改善。但是撤除纱布垫的保护后，需要紧密固定的套管固定翼容易对颈部皮肤造成压力性损伤，在责任护士的思考下，使用常规用来保护皮肤预防压伤的安普贴保护，既不会对皮肤造成损伤，同样不会造成套管高度变化而影响患者通气量。
(聊城市第二人民医院 徐宁)