【防控疫情】联合医疗团队在新冠肺炎危重症定点医院中的协作运行模式探索与实践

2019年12月，湖北省武汉市陆续出现新型冠状病毒感染病例。2020年1月25日，中共中央政治局常务委员会召开会议，以“提高治愈率，降低病亡率”为目标，提出按照“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”的原则，将危重症患者集中到综合力量强的定点医疗机构进行救治^[1]。为了落实这一原则，武汉市疫情防控指挥部将省部属医院、市级三级甲等医院划分为收治重、危患者的定点医院，由本地医疗机构与各省支援医疗队整建制派驻，共同承担新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）危重患者救治工作^[2]。如何在极短的时间里建立高效、畅通的联合医疗团队运行管理模式，是提高救治效率、降低病亡率的重要保障。

2020年2月11日，华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称“武汉协和医院”）肿瘤院区接到武汉市疫情防控指挥部的紧急通知，被指定为新冠肺炎危重症患者定点救治医院，要求48 h内紧急改造并开始救治患者。同时，国家卫生健康委员会派出12支医疗队，与本院3支医疗队组建医疗团队，共同承担收治任务。现结合武汉协和医院肿瘤院区的联合医疗管理实践，为极短期内的多医疗队参与、应急性的联合医疗机构医疗运行管理提供参考与建议。

（一）综合院区要在短时间内改造为传染病医院的院内感染防护挑战：

（二）多支医疗团队快速统一步调且高效协作的挑战：

来自全国不同地区的医疗队驰援武汉，充实了救治队伍的力量。但是，各医疗队在管理理念和新冠肺炎救治经验上存在差异。如何有效统筹各医疗队的优势和资源，在诊疗流程、专家协作、治疗方案上快速达成共识，建立多支医疗队协作的高效、畅通的医疗运行模式，是亟待解决的问题。

新冠肺炎疫情突如其来，协同诊治无经验可循；国家诊疗指南在不断更新，医疗救治流程也随之不断调整。面对以下问题，需要及时进行创新探索。①患者诊断标准和出院标准的调整；②特殊背景下人、财、物等医疗资源配置的调整；③一些病例讨论和诊疗指导如何转到线上高效开展工作；④如何优化新冠肺炎检测方法与流程，协调新冠肺炎其他检查（B超、放射、心电图等）科室工作流程，及时满足临床需求。

二、危重症患者救治定点医院联合医疗运行模式探索与实践

（一）探建立院索区统一的多医疗队协作的医疗管理体系：

（1）成立新冠肺炎防治工作组：由定点医院院长担任总指挥，成立新冠肺炎防治工作组，统一指挥全院区运行。下设医护救治管理、专家协作治疗、援鄂医疗队接待等7个工作组，明确分工，责任到人，确保管理和协调工作高效运转。新冠肺炎防治工作组组织架构见图1。

（2）建立援鄂医疗队“点对点”支持保障团队：①本院医务人员作为联络员，入驻每个病区，提前配备医疗设备、防护及保障物资，对医疗队开展病区布局、工作流程、信息系统等培训，保证医疗工作顺畅进行；②开通24 h“一号通咨询平台”，帮助医疗队解决医疗、物资、设备保障问题。

2. 多医疗队联合协作：在国家卫生健康委员会医政医管局的指导下，成立由定点医院医务处长担任负责人、各医疗队队长为组员的“联合医务处”，以“提高治愈率、降低病亡率”为目标，以“共同协商、快速落实”为原则，遵循诊疗规范，联合开展重症患者救治工作。主要职责：一是建立联席工作会议制度，定时召开工作例会，共同商讨医疗工作；二是建立重症、危重症患者收治流程和诊疗规范；三是建立病例讨论制度，凝聚诊疗及管理共识；四是组织参与院级抢救和会诊；五是制定全流程院内感染防控方案，督促落实与完善；六是开展医疗质量控制工作，综合评价各医疗队医疗质量，持续改进。

（二）探索建立基于三重屏障的感染防控闭环体系：

1. 防护“物理”空间改造：摒弃传统的“三区两通道”设置，将整个院区改为“三区四通道”。三区是指污染区、清洁区、缓冲区^[3]，将床位最多、治疗设施相对完备的住院部2号楼，作为污染区病房收治患者；邻近的规模较小的住院部1号楼作为清洁区；两栋楼之间搭设连廊，作为缓冲区^[4]。四通道是指将医护人员、患者、物流、医疗废弃物运输划分为4个通道，做好物理空间分隔，保证防护安全。

2. 防护“行为”严格培训：院内感染防护是医疗工作开展的基础。其中，工作人员的防护培训是重中之重。一是各医疗队临行前，要强化院内感染防护培训，增强防护意识；二是完善流程，提前制定院内感染防控流程，援鄂医疗队到达后分时段开展培训；三是重视非医务人员（保洁、物流人员、保安等）的防护培训，考核上岗；四是为所有一线人员（含保洁人员）提供单间住宿隔离。

3. 有效“监管”屏障：建立“院级-医疗队-医疗组”三级监管屏障。①院级监管：成立由33人组成的监控小组，24 h在不同区域监督医务人员防护服穿脱和手卫生执行情况，保证人人过关。②医疗队监管：每天监测“入舱”队员体温，出现异常时第一时间报告，及时接受观察和治疗。③医疗组监管：采用同组队员两两结对模式，相互监督穿戴过程，确保防护措施到位。

（三）探索建立基于患者分类的精准救治体系：

1. 准确分类患者，制定诊疗流程。要保证应急状态下定点医院的平稳运行，必须要有严格规范的常态管理^[5]。按照要求，定点医院为了准确评估转诊患者病情，拟定了《患者院前病情评估制度》，将确诊和疑似患者按照普通型（伴高危因素）、重型和危重型^[6]进行分区分类管理。同时，结合工作实际，编制《新冠肺炎危重症救治定点医院工作手册》，并根据国家最新诊疗规范^[6]和实际工作中遇到的问题不断修订完善。工作手册涵盖诊疗方案与共识、医疗制度与流程、护理工作规范、感染管理规范、辅助检查流程等，为医疗队提供了全流程的医疗工作指南。新冠肺炎患者诊疗流程见图2。

2. 集合专家智慧，完善诊疗方案。定点医院中，有56%的患者年龄>60岁，多合并高血压、心脏病、糖尿病等基础疾病。为此，我们成立多学科专家协作组，建立病例讨论立即响应机制，实行危重患者一人一策，提高诊治质量和水平^[7]。

（1）建立多学科专家协作组：①危重症肺炎救治专家组：援鄂医疗队中，呼吸、重症专业医生占44.5%。由各队推选3名专家成立院级专家组，实行24 h会诊。②基础疾病救治专家组：由武汉协和医院42个专科各推选2名专家组成，24 h线上会诊，开展严重合并症患者联合诊疗。

（2）建立病例讨论立即响应机制：病区医疗组长每日查房，评估患者病情变化，将治疗方案不明确的疑难病例提交至联合医务处。医务处立即响应，利用线上App平台 ^[8]，上传病例资料，会诊专家跨越空间限制“共同讨论、全面分析”，为危重患者制定个体化诊疗方案。

（3）建立救治经验定期总结制度：定期将救治取得良好效果的病例和死亡病例进行讨论总结，汲取教训、分享经验；系统性总结新冠肺炎的救治策略，提交国家卫生健康委员会医疗救治专家组，便于指南及诊疗方案的修订完善。

（4）建立治疗手段评估机制：建立联合查房机制，安排院级专家每周开展危重患者联合查房，重点评估治疗手段、治疗方案是否完善等。中央督导组专家定期巡查，评估危重患者病情，督导医疗队完善救治方案。

（四）探索建立基于岗位风险管理的防护物资保障体系：鉴于疫情发展的不确定性，为了保障物资持续有效的供应，根据国家《关于加强疫情期间医用防护用品管理工作的通知》^[10]要求，医院实行防护物资统一管控。医院一方面不断拓宽物资供应渠道^[9]；另一方面，按照不同岗位风险程度，制定严格的物资发放标准，有效平衡保障医务人员安全和避免过度防护，切实保证物资用在防控一线。

1. 按照岗位风险程度，制定配备品目和标准。由物资供应部门根据当日收治患者危重程度、病区分类、医务人员班次等信息，制定分配计划，保障及时供应。医用防护物资配备标准见表1。

2. 根据物资储备和消耗情况，实时调整物资发放周期。动态清点库存，核对物资种类和库存情况。根据武汉市疫情防控指挥部要求一日一报存量、用量和需求，及时调整发放周期。

定点医院运行1个月，收治患者1022例，其中重症和危重症489例（47.8%）。通过规范的医疗管理、高效的团队协作，有34.1%的重症和危重症患者转为轻症，治愈出院662例，逐步扭转了危重患者的转归，提高了治愈率。在全面完成救治任务的同时，定点医院还实现了医疗工作“零失误、零纠纷”， 医务人员“零感染”。