【建议收藏】中华医学会生殖医学分会公益讲座第3期精彩撷萃

当前处于疫情防控的关键期，中华医学会各专科分会担负起疫情防控的责任，在推荐专家、提供学术支持等方面做出积极努力。4月3日，中华医学会生殖医学分会（CSRM）第3期在线直播公益讲座举办，聚焦热点问题，解读妇产科及生殖医学相关诊疗进展，充分发挥了分会的社会影响力。

讲座伊始，重庆市妇幼保健院生殖中心主任、中华医学会生殖医学分会主任委员黄国宁教授发表致辞。他表示，中华医学会生殖医学分会一直致力于团结全国生殖医学医务工作者，不断完善生殖医学相关诊疗指南和规范。本次公益讲座在于探讨生殖医学、妇产科相关的临床问题，以规范化、科学地指导临床工作，服务于广大患者。

本次公益讲座国内知名生殖医学领域专家云集，CSRM常务委员、北京大学人民医院沈浣教授，CSRM常务委员、南方医科大学南方医院全松教授，CSRM常务委员、浙江大学医学院附属邵逸夫医院张松英教授；CSRM常务委员、西北妇女儿童医院师娟子教授，CSRM常务委员、上海市第一妇婴保健院藤晓明教授带来精彩讲座。

沈浣教授介绍了子宫内膜异位症（EM）的发病率、EM导致不孕的机制、EM的诊断、EM不孕治疗选择、EM手术治疗、EM的助孕治疗等精彩内容。EM与不孕常合并存在，且EM诊断容易被延迟，腹腔镜+病理检查是诊断EM的金标准，如腹腔镜检查发现有内膜异位病灶即可诊断为EM。EM患者的生育力与年龄、不孕年限、内膜异位症分期有关，应根据LS评分系统评估输卵管功能、伞端功能、卵巢功能。EM的处理原则根据指南有严格的流程图，EM不孕的治疗（不孕治疗、手术、ART、试管婴儿、期待、药物治疗），应遵循先检查不孕，优先治疗不孕以及个体化的原则。临床证实激素治疗对EM不孕的治疗无效，不建议术前使用激素辅助治疗EM不孕患者以增加妊娠概率；COS（控制下的卵巢刺激）+IUI（人工授精）能增加妊娠率，IVF（体外受精）治疗EM不孕有50%的妊娠率。总而言之，腹腔镜手术治疗是EM首选确诊及治疗方式；复发性内膜异位症首选IVF-ET（体外受精-胚胎移植）；多种不孕因素（严重男性因素、卵巢储备下降、盆腔因素），直接IVF。

全松教授以反复流产的诊疗现状为切入口，展开本次公益直播的分享主题“反复流产的病因筛查及处理”。通过介绍已知病因、潜在病因以及不明原因3种导致反复流产的情况，全松教授探究了反复流产病因的筛查路径。已知病因分别从遗传学因素、解剖学因素、内分泌因素、感染因素、遗传性易栓症、免疫因素、男方因素以及环境因素进行筛查。潜在病因在精神心理因素、不良环境因素、以及麻醉气体方面仍存有质疑。在不明原因导致的反复妊娠方面，全松教授强调，需重视生化妊娠和不可视妊娠对UPRL的预测价值，并在不明原因筛查过程中得出“有些不明原因RPL与免疫及遗传因素相关”的结论。基于所选研究的循证依据级别不同，从而导致指南中反复流产病因筛查项目的比较存在差异。全松教授提到，在改善反复流产方面有生活方式调整及减压、心理疏导、以及体重管理3种处理方法，并给出了各种致病因素应对的处理办法。最后对反复流产的指南与共识做了比较，相信随着RCT研究的不断摸索，证据病因的不断探究，指南将持续修订和更新。

张松英教授以“欲生育妇女粘膜下肌瘤”的相关病例为切入点，围绕子宫肌瘤与妊娠关系、子宫肌瘤切除术，以及子宫肌瘤切除术后生育指导三方面，思路清晰、层次递进地展开本次公益直播主题“欲生育妇女子宫肌瘤的治疗策略及术后生育指导”。在探究子宫肌瘤与妊娠关系时，有研究发现剔除子宫肌瘤手术后的自然妊娠率有显著增加。在介绍宫腔镜下进行粘膜下肌瘤切除术时，张松英教授强调需注意把握适应证、减少内膜损伤、冷刀/电切与钳夹结合，并特别强调欲有生育需求的妇女不推荐进行非手术切除治疗。行肌瘤剔除手术的医生需经过严格培训，避免术中过度电凝，肌壁间或浆膜下肌瘤突入肌层较多时建议分层缝合。张松英教授总结到，子宫肌瘤可能是影响妊娠的一个因素，手术适应证需严格掌握，手术的技巧可能会影响妊娠期子宫破裂发生率，但术后无需过度避孕。最后，张松英教授生动形象地将视频中的手术过程进行讲解，使所有观看直播的同道专家受益匪浅。

师娟子教授从何时评估输卵管、输卵管评估方法、子宫输卵管造影检查（HSG）结果解读、输卵管性不孕的治疗策略四个方面分析了各种检查输卵管通畅性方式的利弊。2018年《输卵管性不孕诊治的中国专家共识》中，输卵管通畅度的评估方法首选子宫输卵管造影。由于子宫输卵管碘油造影具有术后怀孕率高以及操作后24 h 造影剂在盆腔内的弥散情况能够为医生提供证据的优势，师娟子教授尤为推荐这一检查，但也强调在子宫输卵管造影检查中，易犯以下4种错误：（1）在建议患者输卵管检查前，男方未查精液；（2）输卵管检查前未告知不能同房，导致检查后发现妊娠；（3）对HSG提示输卵管梗阻的患者，认为没有自然妊娠的可能（HSG存在假阳性）；（4）一个月内多次进行输卵管通液。

因此，师娟子教授建议：（1）对于单侧梗阻且年轻、不孕时间短、男方精液正常的患者，可以继续尝试三个自然周期；（2）对于双侧近端梗阻确诊的患者，在输卵管做过一次手术或者有宫外孕孕史的情况下，建议做体外受精（IVF）；（3）对于双侧远端梗阻、不全梗阻、绝育术后的患者，充分进行生育能力评估，根据卵巢功能、男方精液、年龄、不孕年限等因素，在充分沟通后以患者的意见为主，选择手术或者IVF；（4）对于IVF输卵管积水的患者建议先做手术，切断积水的输卵管。

藤晓明教授主要从“男性不育的实验室检查”和“精液分析”两方面讲解了男性不育检查及结果解读。藤晓明教授强调，不育症的诊断治疗需要对夫妻双方进行评估；女方的主诊医生有必要对男方的检查结果进行了解，并结合男方情况进行下一步的检查和治疗；在基层医院，女方的主诊医生更需要掌握一些男性不育的诊疗常识。他指出，由于精液分析非常复杂，程序难于标准化，所以必须通过质量控制来发现和纠正系统误差，提供高度可靠的结果。精液分析需要注意以下几点：（1）通过一份精液标本的评估不可能确定一位男性精液质量的特征；（2）如第一次精液分析结果正常，则可暂时不进行第二次分析；（3）精液分析结果必须与临床检查相印证，对于已确诊的无精子症或双侧输精管缺如，亦无需复查。（4）若遇到精液异常情况，必须再次进行精液分析。（5）如再次精液分析结果与第一次相差显著，则需在治疗之前，间隔一段时间后进行第三次精液分析。藤晓明教授最后指出，精液分析是目前对男性不育诊断的最基本和重要的方法，但一定要进行严格的质控；精液分析结果的解读要结合临床并进行全面分析，不能单凭某一指标；精液分析异常要建议患者进行进一步的遗传学检查；进行男女双方的共同诊治。