【病例】新冠肺炎心血管损害多种多样！Circulation文章分析4个典型病例

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新型冠状病毒正在全球大流行，最常见的表现是呼吸道症状，可发展为肺炎，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征和休克。但心血管表现也不容忽视。

在4月3日发表于Circulation杂志的一篇文章中，纽约哥伦比亚大学学者等分析了4个心血管受累的新型冠状病毒感染病例。

基于这4个病例发现，新冠病毒影响心血管系统表现出多种多样的临床症状，并提示对于存在基础心血管病的新冠病毒感染患者，应注意相应地改变治疗策略。 

病例1：64岁女性患者，胸痛和ST段抬高为主要表现，无发热、咳嗽或其他新冠病毒感染的常见症状

该患者高血压和高脂血症。入院时肌钙蛋白I为7.9 ng/mL。冠脉造影显示，非阻塞性冠状动脉疾病。考虑心包炎或心脏淀粉样变。

图1 患者的相关检查结果

注1A:心电图显示窦性心动过速，肢体导联呈低电压QRS波群，Ⅰ、Ⅱ、aVL和V2-V6导联呈广泛ST段抬高；1B:冠状动脉造影显示左前降支和左回旋支病变轻，右冠状动脉中段狭窄40%；1C:胸片显示肺部清晰；1D:经胸超声心动图显示左室壁显著增厚，左室射血分数约30%，伴有少量心包积液

确诊新冠病毒感染后，开始口服羟氯喹，每12小时600 mg，持续1天，然后每天400mg，持续4天。IABP和输注多巴酚丁胺后，心脏指数和乳酸恢复正常，终末器官功能保持稳定。肌钙蛋白I峰值为18.6 ng/ml，随后下降到0.4 ng/ml，7天后停用IABP和正性肌力药，血流动力学保持稳定。

术后第10天超声心动图显示左室射血分数提高到50%。

医生建议

在出现典型急性冠脉综合征症状的患者中，即使在没有发烧或咳嗽的情况下，也可能存在新冠病毒感染。

对于这类患者，冠状动脉造影有可能使更多的医生受到感染。为了避免这种情况的发生，减少冠状动脉造影的同时可考虑在床边实施肺动脉导管和IABP。血流动力学状态可通过超声心动图采集中心静脉饱和度或血流动力学评估。

同时，即使没有发烧和呼吸系统症状，对有心包炎症状的患者进行病毒检测的门槛应该降低。

尽管本例患者在短期内有所改善，但心肌损伤的长期影响仍有待确定。

病例2：ECMO抢救38岁男性心源性休克和急性呼吸窘迫伴重度度缺氧。

患者最初的表现仅是严重的新冠病毒感染症状，出现急性呼吸窘迫综合征，需要VV-ECMO治疗。心脏受累仅在ECMO开始后才明显。

图2 患者的相关检查结果

注：2A:胸片显示双侧弥漫性界限模糊病灶；2B:初始心电图(上）显示窦性心动过速伴不完全性右束支传导阻滞，复查心电图（下）显示快速室性心律失常；2C:经胸超声心动图显示左室舒张末期内径4.5 cm，左室射血分数20%~25%，左室中段无变化

考虑该患者的心功能障碍的病因可能是多因素的。新冠病毒可导致心脏直接损伤，新冠病毒诱导的细胞因子风暴也可能对心肌产生毒性作用。

心脏骤停或应激性心肌病后的心肌顿抑可能是严重左心室功能不全的另外一种机制。

医生建议

建议“低阈值”评估与新冠病毒相关的急性收缩性心力衰竭患者的心源性休克。如果正性肌力药治疗失败，应首先考虑主动脉内球囊反搏支持治疗。

此外，根据他们的经验，当VV-ECMO患者出现混合性心源性休克时，在相对较低的血流速度下增加动脉导管可能提供必要的循环支持，而不会导致左心室扩张。

病例3：64岁女性患者，有基础心脏病，感染新冠病毒后出现严重心力衰竭失代偿

该例患者患有非缺血性心肌病、心房颤动、高血压和糖尿病。

感染新冠病毒后，应用广谱抗生素治疗肺炎，因QT延长停用羟氯喹。

患者发生严重失代偿表现，左室射血分数降低并伴有心源性休克和快速心律失常。

图3 患者的相关检查结果

注：3A:胸片显示肺血管充血、基底部斑片状病变和双侧胸腔积液；3B:心电图显示窦性心律伴房性早搏和室性早搏T波倒置和QT间期延长；3C:QT间期延长和R-on-T现象后的尖端扭转性心动过速 

这个病例表明感染可以导致心力衰竭失代偿，并可能导致混合性心源性休克。

心肌炎和细胞因子风暴都不是心功能失代偿的可能因素，因为患者的这些标记物水平较低。

由于存在快速心律失常，用肌力药物处理心原性休克不可行。

医生建议

有创血流动力学监测可能有助于纠正心原性休克，对于心力衰竭患者，及时纠正低氧血症很重要。

对于这类结构性心脏病患者，应用可延长QT间期的羟基氯喹和阿奇霉素，需要密切监测。

病例4：51岁男性患者，曾接受过心脏移植和肾移植。

患者于2007年接受心脏移植，2010年接受肾移植。患者应用的免疫抑制包括他克莫司5 mg，每日两次；霉酚酸酯250 mg，每日两次；强的松5 mg，每日一次。

本例患者的临床症状与无免疫抑制的普通新冠病毒感染患者的临床症状相似。考虑因为这个病例是移植后达10年之久，此时，免疫抑制水平通常要低得多。 

感染新冠病毒入院后，停用霉酚酸酯，开始使用羟氯喹和阿奇霉素。曾经验性使用头孢曲松治疗肺炎。

图4 患者的相关检查结果

注：4A:双侧肺有多灶性斑片状病灶；4B:窦性心律，下侧导联ST改变及T波倒置

TTE显示移植心脏功能正常。在住院的前5天，患者间歇性发热，炎症标志物持续升高，但临床稳定。7天后他出院回家。 

医生建议

新冠病毒对实体器官移植受者来说是一个“独特的挑战”。关于新冠病毒感染期间如何调节免疫抑制的资料有限，我们在感染期间停止了霉酚酸酯，并计划在完全康复后继续使用。

新冠病毒的流行等待心脏移植的心力衰竭患者的管理带来了挑战。延迟移植的风险需要与捐赠者感染的风险和移植后免疫抑制方案影响的不确定性相平衡。

参考文献：

Justin A. Fried, et al. The Variety of Cardiovascular Presentations of COVID-19. Circulation, 2020, Originally published 3 Apr.

来源：中国循环杂志

作者：xujing