脑胶质瘤综合诊疗难点与研究进展——访首都医科大学附属北京天坛医院江涛教授

脑胶质瘤目前仍然缺乏有效的治疗方式。随着分子生物学技术的快速进展，单细胞测序、脑脊液活检等技术的应用，对脑胶质瘤异质性的理解日趋成熟，疾病诊断逐步个体化。同时，随着免疫治疗、电场治疗等辅助治疗技术的日臻完善，为脑胶质瘤的个体化精准治疗带来了新的希望。目前领跑脑胶质瘤研究的首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心副主任江涛教授团队，在脑胶质瘤多学科（MDT）模式推行、唤醒手术推广、基因库建立、发病机制研究与药物研发等诸多领域，都做出了大量开拓性的工作。为详细了解相关情况，本刊对江涛教授进行了专访。

近20年来。脑胶质瘤发病率在国内有上升的趋势，早发现、早诊断有望让脑胶质瘤患者获得更大治愈机会，对此，国内外专家已经形成统一意见。江涛教授认为，我国脑胶质瘤发病率上升源于国家“健康中国2030”战略下，人们主动就医检查意识的提高，并且随着生物学标志物研究快速发展，脑胶质瘤的分子生物学标志物越来越多，脑胶质瘤分子分型评定已经成为现代神经肿瘤病理诊断的基本项目之一，并在临床中普及。

早期识别脑胶质瘤是前提，“从临床经验来看，低级别脑胶质瘤最常见的早期症状是癫痫，老百姓俗称羊角风发病，这类患者需要及早进行检查；高级别脑胶质瘤患者早期主要表现为头痛以及神经系统功能损伤症状如偏瘫、失语、偏盲等；对于复发脑胶质瘤，最早期的显著症状是癫痫发作，如果首次脑胶质瘤发病经过系统治疗后再发生癫痫，则提示可能脑胶质瘤复发，应及早就医治疗。”江涛教授说。

当前，脑胶质瘤治疗面临哪些困境？江涛教授对此表示，脑胶质瘤异质性强，术后化疗敏感性不一，存活率低，其化疗药物的研发速度缓慢，使得临床可供选择的药物有限，且脑胶质瘤治疗没有成功的靶向治疗方案，基因治疗和免疫治疗仍在研究阶段。因此，脑胶质瘤作为实体性肿瘤的治疗效果不佳。

复旦大学附属华山医院神经外科周良辅院士认为，脑胶质瘤的综合治疗（外科手术+放化疗+化疗）5年生存率小于10％，生存期在2005年后停滞不前，脑胶质瘤之所以难治，主要是脑胶质瘤的生物学特性为浸润性，所以脑胶质瘤复发多在局部，信号通路起码4条以上。因此，研究脑胶质瘤生物特性成为治疗的一个突破口。

为制定中国人的脑胶质瘤分子分型标准，由江涛教授领导的项目组，从阐明脑胶质瘤恶性生物学行为的关键科学问题入手，以中国人群多维组学数据库为基础，制定出国人脑胶质瘤分子分型新标准，建立了脑胶质瘤个体化分子诊疗与精准化手术技术体系，并在全国乃至世界范围内推广应用。

江涛教授认为，分子分型作为神经肿瘤分型的核心依据，并结合形态病理学分型进行综合分型，可以提高诊断准确性，更好地判断患者预后。“脑胶质瘤更多亚型区分后，目的是更有针对性地指导后期的个体化治疗，进而评估哪些亚型对手术、放疗、化疗效果好，哪些效果不好，在治疗方案选择时更加有的放矢。”

2018年，江涛教授团队通过对复发脑胶质瘤多维组学数据的深入挖掘，发现PTPRZ1-MET（ZM）融合基因等在脑胶质瘤复发中发挥重要作用，并可作为治疗的新靶点，为个体化诊疗提供重要指导，显著改善脑胶质瘤患者的生存率及生存期。研究团队更进一步以ZM融合基因为治疗靶点，设计和开发了全新靶向药物，药物疗效值得期待。

除了基因治疗，免疫治疗也被认为是脑胶质瘤治疗的发展方向，且是当前备受关注的研究热点。江涛教授表示，免疫治疗在实体肿瘤或血液系统肿瘤治疗中的成熟方案中，主要靶点包括细胞程序性死亡受体1（PD1）/细胞程序性死亡受体1-配体1（PD-L1），以及嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T疗法）。“我们团队张伟教授正在做CAR-T双靶点的研究，该研究在动物学和细胞学实验都有很好的临床效果，未来很可能取得重大突破。”江涛教授补充道。

手术治疗是胶质瘤治疗中最重要的组成部分。目前，脑胶质瘤手术方案比较成熟，很多新技术在临床中应用，如提高切除率的技术包括神经导航、术中影像导航、显示肿瘤边界（磁共振波谱、术中荧光）等，使手术更加精准、有效，患者获益最大。“为提高脑胶质瘤疗效，临床强调在最大范围下安全切除肿瘤。脑胶质瘤手术技术研究发展较快，近几年各种仪器辅助下可以更精准切除脑肿瘤或脑胶质瘤，同时可术前判断肿瘤的性质、肿瘤的边界，以及更先进的术中监测技术，以提高手术切除率。”江涛教授说。

同时，脑功能保护依然是一直遵循的原则。脑胶质瘤呈弥漫浸润性生长，肿瘤位于重要脑功能区时，手术切除常伴随神经功能丧失的风险，评估手术风险和精准定位脑功能区是目前研究的热点。为此，江涛教授和团队建立了大脑功能区胶质瘤精准手术技术体系，并建立了脑胶质瘤继发性癫痫的全脑风险预警模型，以精确指导手术干预，为脑胶质瘤的手术治疗和术后并发症防治提供了新技术和新策略。

江涛教授认为，手术治疗进步的核心是对大脑的理解。“近年来，我们提出脑的运动网络学说，脑运动网络遵循拓扑结构损伤的原则，脑肿瘤可能破坏脑结构。按照拓扑理论，损伤的脑结构可通过补偿机制代替脑功能，我们可根据脑运动网络和拓扑损伤原则，从而更大范围地切除肿瘤，术后通过拓扑网络补偿机制使脑功能得到恢复。我们已经获得很好的临床观察效果，文章也发表在国内权威期刊上。”

脑胶质瘤患者手术后的管理十分重要，妥善的术后管理能够明显减少术后并发症。为减轻围术期患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，国内十余年前引入了加速康复外科（ERAS）的理念，此理念和路径在普通外科、胸外科、神经外科等外科领域都处于不断完善和发展过程中。

对此，江涛教授表示，ERAS理念在中国神经外科已深入人心。根据ERAS的理念与路径，给予患者术后早期高压氧治疗、辅助肢体康复运动，以及目前临床应用比较成熟的辅助康复技术。如运动区脑胶质瘤术后患者，如出现损伤，可通过经颅磁刺激辅助治疗让损伤的脑运动网络得到补偿恢复，从而加速患者康复。

ERAS理念和路径还强调密切关注患者术后人工气道管理。江涛教授认为，术后患者呼吸不通畅将引起血液交换氧障碍，会加速脑水肿而引起严重并发症。气道管理是患者的重要基础治疗，必须予以充分重视。认真做好气道管理，维持充分的氧供，避免脑组织及全身组织缺氧，对维护患者安全、改善预后意义重大。

最新的临床研究证实，通过规范化的胶质瘤治疗，低级别胶质瘤的中位生存时间已经达到十余年；对于高级别胶质瘤或复发胶质瘤，只要采取个体化针对性治疗，已有越来越多的临床证据证实，患者的预后并没有传统观念中的那么差。未来，脑胶质瘤规范化、个体化的综合治疗之路仍需要不断探索。