肿瘤营养相关状况诊断标准

石汉平医生

还营养为一线治疗！

文献来源：于恺英,刘俐惠,石汉平.肿瘤营养相关状况诊断标准.肿瘤代谢与营养电子杂志.2020；7（1）:1-6.

【正文】

营养相关状况(nutrition-related conditions,NRC)是欧洲临床营养与代谢学会(原欧洲肠外肠内营养学会，ESPEN)提出的一个名词，指与营养或 营养治疗密切相关的疾病的总称，主要包括营养不良（营养不足）、肌肉减少症、虚弱症、超重和肥胖、微量营养素异常和再喂养综合征【1】，图1。 恶液质可以理解为一种特殊类型的营养不良，根据ESPEN的上述定义，恶液质是伴有炎症的慢性疾病相关性营养不良【1】。

在实际临床工作中，肿瘤患者更为常见的营养相关状况为营养不良、恶液质、肌肉减少症及体重丢失，它们是肿瘤患者的常见并发症，既相互独立，又相互联系，本文介绍它们的诊断标准。

1 营养不良 

2015年 ESPEN专家共识提出了全新的营养紊乱(nutrition disorder)概念，并将营养紊乱分为：营养不良(malnutrition)、微量营养素异常 (micronutrients abnormalities)及营养过剩(overnutrition)3类【2】。

营养不良（malnutrition）与营养不足(undernutrition)同义，是营养摄入（intake） 或摄取（吸收）(uptake)不足导致的人体成分(无脂肪块减少，decreased fat free mass)和体细胞块(body cell mass)改变，进而引起体力和智力下降，疾病临床结局受损的状态【1,3】 。营养不良特指三大宏量营养素（碳水化合物、脂肪及蛋白质）或能量与蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的营养不足，即通常所称的蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）。可由饥饿、疾病或衰老单独或联合引起。最新营养不良定义不再包括原来的微量营养素异常（不足或过 剩）及营养过剩【2】。根据是否合并疾病，将营养不良 分 为 疾 病 相 关 性 营 养 不 良（disease-related malnutrition，DRM）如结核病营养不良和没有疾病的营养不良如饥饿营养不良；根据是否伴有炎症反应， 将DRM又分为伴有炎症的营养不良如肿瘤营养不良和没有炎症的营养不良如神经性厌食营养不良。

肿瘤相关性营养不良（cancer-related malnutrition）简称肿瘤营养不良，是一种慢性疾病相关性营养不良（chronic disease-related malnutrition，cDRM ）特指肿瘤本身或肿瘤各相关原因如抗肿瘤治疗、肿瘤心理应激导致的营养不足（undernutrition），是一种伴有炎症的营养不良。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会 2.3万例患者调查数据显示：我国三等甲级医院住院 肿瘤患者的中、重度营养不良发病率达58%，如果加上轻度营养不良，营养不良的发病率则为 79.4%【4】，食管癌、胰腺癌、胃癌营养不良发生率最高。其发病情况除了与肿瘤分期、瘤种、部位密切相关外，还具有明显的人口学特征，老年人、无医疗保险者、受教育程度低者营养不良的发病率较高。 部分肿瘤的营养状况还表现出明显的性别差异、地区差异、职业差异【4】。

营养不良的诊断方法有多种，最为简便的是以体重及体质指数（body mass index，BMI）来诊断营养不良，具体如下。①理想体重：实际体重为理想 体重的90%~109%为适宜，80%~89%为轻度营养不良，70%~79%为中度营养不良，60%~69%为重度营养不良。②BMI：不同种族、不同地区、不同国家的BMI诊断标准不尽一致，中国标准为 BMI＜18.5kg/m²为低体重（营养不良），18.5~23.9kg/m²为正常，24~27.9kg/m²为超重，≥28kg/m²为肥胖【5】。

临床上，常用营养评估量表来诊断营养不良。常用的营养评估量表主要有 3 种：主观整体评估（subjective global assessment，SGA）、微型营养评价 （mini nutritional assessment，MNA）及患者主观整体 评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）【6】。SGA是一种通用型营养评估工具， MNA是老年人首选营养评估工具,而 PG-SAG是 肿瘤患者特异性营养评估工具。

SGA通过对 8 个参数进行调查，得出营养状况的定性评估，见表1。

MNA有新版MNA（R） 及新版 MNA-SF两个版 本，分别以积分进行营养状况诊断，新版 MNA（R）评 分分级标准：总分 MNA≥24表示营养状况良好；总分 17≤MNA≤23.5，表示存在发生营养不良的危险；总分 MNA＜17，表示有确定的营养不良。新版MNA-SF评分标准为：12~14分，营养正常；8~11分，有营养不良的风险；0~7分，营养不良。

PG-SGA有定性评价及定量评价两个方法，比较而言，定量评价更加易于操作。根据患者 PG-SGA得分将患者分为如下四类：0~1 分，无营养不良；2~3分，可疑或轻度营养不良；4~8分，中度营养不良；≥9分，重度营养不良。临床实际工作中，可以 PG-SGA≥4分作为诊断营养不良的切点值。PG-SGA目前已经成为国家卫生行业标准【7】。

最近，世界领导人营养不良倡议（the Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）提出了一个新的营养不良诊断方法【8,9】，新标准包括 3个表型标准（非自主体重丢失、低BMI及肌肉减少）和 2个病因标准（摄食减少或消化吸收障碍，炎症或疾病负担） 。诊断营养不良应该至少具备1 个表型标 准和1个病因标准，具体标准如下【8,9】，见表2。

此外，GLIM还根据表型标准提出了营养不良分期（级），1期、中度营养不良，以及2期、重度营养不良【8,9】，见表3。

2 恶液质

恶液质是以骨骼肌量持续下降为特征的多因素综合征，伴随或不伴随脂肪组织减少，不能被常规的营养治疗逆转，最终导致进行性功能障碍。其病理生理特征为摄食减少，代谢异常等因素综合作用引起的蛋白质及能量负平衡【10,11】。恶液质是营养不良的特殊形式，伴有炎症的慢性疾病相关性营养不良就是恶液质【1】，经常发生于进展期肿瘤患者，也可以见于早期肿瘤患者。

肿瘤恶液质诊断标准为【10,11】：①无节食条件下，6个月内体重丢失 ＞5%，或②BMI＜20kg/m²（欧美人）、BMI＜18.5kg/m²（中国人）和任何程度的体重丢失＞2%， 或③四肢骨骼肌指数（appendicular skeletal musclex）符合肌肉减少症标准（男性＜7.26kg/m²，女性＜5.45kg/m²）和任何程度的体重丢失 ＞2%。 国内郭 澄教授团队采用血清和尿液代谢组学分析差异代谢 物，构建了一个全新的肿瘤恶液质即时诊断数学方程：Log（p）=-400.53-481.88 x log（肌肽）-239.02 x log（亮氨酸）+ 383.92 x log（乙酸苯脂）【12】。≥544 诊 断为恶液质，275~544 为恶液质前期，≤275 无恶液质， 准确率达 94.64%，AUC高达0.991，约登指数为 0.895。值得广泛推广应用。

按病因，恶液质可以分为两类，①原发性恶液质，直接由肿瘤本身引起；②继发性恶液质，由营养不良或基础疾病导致。按照病程，恶液质分为三期，即恶液质前期、恶液质期、恶液质难治期，表4。 恶液质的正确分期对于恶液质的诊断和精准治疗非常重要，表 4介绍的恶液质分期在临床上难以操作，基于此于世英教授团队发明了一个快速诊断恶液质的分期评分表（cachexia staging score，CSS）【13】，表5。 累计得分：0~2分，无恶液质；3~4分，恶液质前期；5~8分，恶液质期；9~12分，恶液质难治期。与传统方法相比，CSS临床区分能力更强，预后预测更准，操作更为简便。

3 肌肉减少症

2010年欧洲老人肌肉减少症工作组（the European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）将肌肉减少症定义为：进行性、广泛性的骨骼肌质量及力量下降，以及由此导致的身体残疾、生活质量下降和死亡等不良后果的综合征【14】。2019年欧洲老人肌肉减少症工作组更新了肌肉减少症的定义：肌肉减少症是一种可能增加跌倒、骨折、 身体残疾、死亡不良后果（adverse outcomes）可能性的进行性、全身性骨骼肌疾病 （skeletal muscle disorder）【15】。肌肉减少症是源于不良肌肉变化（adverse muscle changes）、跨越终身的一种肌肉疾病或肌肉功能不全（muscle failure），常见于老人，也可以发生于生命早期【16,17】。与2010年定义相比，2019年定义更加强调肌肉力量或功能，把肌肉力量下降（low muscle strength）看成是最重要的决定因素，取代了2010年的肌肉块减少（low muscle mass） 因为研究发现肌肉力量（muscle strength）比肌肉数量（muscle mass）具有更好的不良预后预测能力【15】 。肌肉数量和肌肉质量下降可 以诊断肌肉减少症，肌肉力量下降（身体活动能力 下降）则是严重肌肉减少症的表现。肌肉质量是指肌肉结构和组成成分的显微镜和肉眼观察到的变化。

肌肉减少症是一种多因素疾病，病因按重要性排列如下：老化、疾病（炎症状况如器官功能障碍、恶性肿瘤，骨关节炎、神经系统疾病）、不活动（久坐行为、体力活动不足）及营养紊乱（营养不足、药物相关性厌食、营养过剩）【15】。根据发病原因，肌肉减少症可以分为原发性肌肉减少症及继发性肌肉减少症，前者特指年龄相关性肌肉减少症（老化肌肉减少），后者包括活动、疾病（如肿瘤）及营养相关性肌肉减少症。原发性肌肉减少症并不必然合并营养不良，营养不良患者也不一定存在肌肉减少。肌肉减少症的具体标准见表6。

肌肉减少症筛查用SARC-F问卷或 Ishii筛查工具；肌肉力量用握力或起坐试验（chair stand/rise test，5次坐起）；肌肉数量或质量用DXA测量四肢骨骼肌指数 （appendicular skeletal muscle mass，ASMM），或用 BIA测量全身骨骼肌指数（whole-body skeletal muscle mass，SMM）或 ASMM，或用 CT或MRI测量第3腰椎肌肉横切面面积；身体活动能力用步速测量， 或用简易机体功能评估法（short physical performance battery，SPPB）、计时起走试验（timed-up-and-go test，TUG）、400m步行试验测量【6,18,19】。相关切点值见表7。

不同种族、不同国家人群肌肉量和功能差异很大，给肌肉减少症的诊断带来了困难。上海余震教授团队在国际上率先找出了适合中国人的肌肉减少症 CT诊断标准切点值：骨骼肌面积，男性为40.8cm²/m²，女性为34.9cm²/m²；骨骼肌密度，男性为38.5HU，女性为 38.6HU【20-22】 。该诊断标准已在肿瘤、危重症等患者人群中得 到很好的应用。

4 体重丢失

体重丢失（weight loss）特指非自主情况下的躯 体重量下降，常用体重丢失率来表示。体重丢失率的计算方法为：（原来体重 -现在体重）/ 原来体重 x 100% 。正常成年人的体重维持动态平衡，体重增加或丢失不超过2%。6个月内体重非主观丢失＞2%定义为体重丢失。肿瘤条件下的体重丢失是 典型的非自主性躯体重量减少。体重丢失不仅是 营养不良、恶液质的一个重要征象与组成部分。研究发现，肿瘤患者体重丢失 ＞2.4%，就可以显著缩短生存时间，被认为是恶液质前期；＞5%即可以诊断恶液质【23】。因此，在临床研究时，常常以＞2.4%定义体重丢失【24】 。在排除自主性因素如节食、运动、减肥等和良性疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进等后，体重丢失还常常提示肿瘤复发与转移，因此， 肿瘤患者应该密切而动态地观察自己的体重。每月 1次、最好每2 周 1 次定期称量自己的体重，建议早晨起床、排空大小便后，空腹、穿单衣称重并记录。

分析体重丢失时，要注意3个因素，即丢失的量、丢失的时间及丢失的成分。体重丢失量越大、时间越短，对机体的影响越大；丢失的成分为肌肉时，后果比脂肪丢失更加严重。与良性疾病相比， 肿瘤患者有更多的肌肉丢失，图2模式化地描述了不同情况下的体重丢失成分。

体重丢失率、人体成分特别是瘦体组织变化是评价营养不良、恶液质治疗效果的最佳参数，观察恶液质的治疗效果时，在众多的评价指标中，应该特别关注上述两个参数【25,26】。Martin等【24】发现或报道，8160 例不同分期肿瘤患者的平均体重丢失为 9.7%，平均 BMI为24.4%kg/m²，体重丢失率、BMI可以准确预测肿瘤患者的生存时间，并分为 0~4五个等级，体重稳定 ± 2.4%及丢失2.5%~5.9%、6.0%~10.9%、11.0%~14.9%、≥15.0%；BMI＜20.0kg/m²、20.0~21.9kg/m²、22.0~24.9kg/m²、25.0~27.9kg/m²及≥28.0kg/m²，表8。体重稳定者、BMI≥25.0kg/m²者生存时间最长，体重丢失越多、BMI越低，生存时间越短；1 级患者的平均生存时间为14.6月，2 级患者10.8月，3级患者7.6月，而4级患者只有 4.3月，与1级患者相差3.4倍【24】。尽管这个 BMI分级可能不适合中国肿瘤患者，但是体重丢失分级值得我们学习和借鉴。