龚四堂：新生儿黄疸的诊断与鉴别诊断
► 龚四堂教授
撰写 | 广州市妇女儿童医疗中心消化科 田姣 龚四堂
黄疸是血中胆红素积聚致使皮肤、黏膜和巩膜黄染的症状，是由胆红素产生过多或代谢及排泄障碍所致。正常成人血清胆红素低于17 μmol/L（1 mg/dl），当超过34 μmol/L（2 mg/dl）即可出现黄疸。据统计，新生儿黄疸的发生率为1/5000～1/2500，该症状可见于一系列不同类型及严重程度的疾病。尽管对于某些疾病，黄疸可作为主要表现，但是大部分情况下该症状仅仅作为原发疾病的部分或继发表现形式，往往需要结合病史、伴随症状及体征以及实验室检查综合判断黄疸类型，最终明确诊断。近年来，随着诊断技术进步对黄疸病因诊断有了质的飞跃，如基因检测发现了从前未知的多种基因异常所致的黄疸。
按胆红素性质，可将黄疸分为直接胆红素增高为主（直接胆红素大于总胆红素20%）和间接胆红素增高为主。从病因学角度，可将黄疸分为肝前性黄疸（主要指溶血性黄疸）、肝细胞性黄疸和肝后性黄疸（主要指胆汁淤积性黄疸）。孤立性胆红素升高往往根据胆红素性质可初步判断诊断方向。以间接胆红素升高为主，主要考虑：①生成增多情况，如溶血、无效造血、血肿吸收；②结合减少情况，Gillbert综合征、Crigler-Najjar综合征。以直接胆红素升高为主，主要考虑Dubin-Johnson综合征、Roter综合征。伴有其他肝酶异常的胆红素升高，一方面直接胆红素伴谷草转氨酶/谷丙转氨酶增高，考虑为肝细胞性黄疸，需要结合病原学检查、毒物筛查、铜蓝蛋白水平、抗核抗体和抗平滑肌抗体等免疫学检查，考虑感染性、药物性、代谢性以及自身免疫性肝病，如果以上检测结果阴性，则需进一步行肝活检以明确。另一方面直接胆红素或间接胆红素伴碱性磷酸酶/谷氨酰转肽酶增高，考虑系胆汁淤积性黄疸，通过超声提示肝内、外病变，前者可结合血清学检查、病毒学或用药史考虑毛细胆管炎性、病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆管结石、寄生虫感染等疾病；肝外病变者完善CT、磁共振胰胆管成像、经内镜逆行性胰胆管造影术等均有助于阻塞性黄疸的诊断。
近年来，儿童时期特殊阶段起病的新生儿黄疸，引起儿科医师越来越广泛的关注。虽然该症状作为一种常见现象发生于出生后第一周内，且往往结局良好，但是在一些病例中，黄疸可能变得严重到足以使他们面临高胆红素引起的死亡或长期神经发育障碍的风险，因此需要有效的评估和及时诊疗（图1）。据统计，2016年全球每10万人中有8名5岁以下儿童死于新生儿黄疸，自1990年以来，新生儿黄疸是5岁以下儿童死亡的100多个可能原因中的第16位。该时期的黄疸主要以间接胆红素增高为主，同时也可根据不同胎龄和生后小时龄，以及是否存在高危因素来评估和判断胆红素值的危险程度，进一步根据胆红素代谢原理，考虑胆红素生成过多、肝脏胆红素代谢障碍以及胆汁排泄障碍等发病过程中相关原发疾病的诊断。
图1 新生儿黄疸的诊断和评估思路
总之，新生儿黄疸是一种常见但具有潜在生命威胁的症状，早期胆红素水平的检测，及不同性质胆红素相关疾病的诊断及治疗，于儿童健康尤为重要，对降低疾病负担具有重要意义。
编辑：左舒颖
排版：郑梦莹
《中华医学信息导报》2020年8期第18版