学术速递 | 儿科急诊预检分诊标准及解读

本标准依据危急征象指标、单项指标和综合指标将患儿的病情严重程度分为4级，具体指标见下表。

1.急性大出血

患儿急性大出血没有明确标准，根据《内科学》大出血为出血量约占总循环量的20%以上，出现休克症状，或者根据儿童脱水程度进行评估，临床上判断急性大出血一般为短时间内失血量达患儿体重的10%。

2.特重度烧伤

烧伤总面积>25%或Ⅲ度烧伤>10%或已有严重并发症，需紧急处理。

3.惊厥发作

惊厥发作时全身或局部肌群突然发生阵挛、松弛交替，或强直性收缩。局部以面部和拇指抽搐为突出，双眼球常有凝视、发直或上翻，瞳孔散大，同时有不同程度的意识障碍，可出现屏气、呼吸暂停、发绀等表现。

4.眼外伤伴眼球损伤

眼部因物理性、化学性和生物性因素造成组织及功能损害，当伴有眼球损伤时容易致盲或视力损伤。

5.急产患儿未离断脐带或阿氏评分<3分

产妇到达急诊时已娩出但脐带未断的患儿、24h内早产儿或阿氏评分<3分。

6.毛细血管充盈时间≥3 s

正常温度下，患儿各部位与心脏保持同一水平，用手指压迫患儿指(趾)甲，当血压过低、血容量不足、休克时，解除压后毛细血管血流恢复缓慢，皮肤由白转红的时间延长，>3 s说明循环功能存在障碍。

7.胸闷、胸痛、心悸

对于儿科患儿而言主要指疑似心肌炎者，心肌炎临床表现差异很大，轻微者表现乏力胸闷、心悸，年长儿主诉心前区疼痛或有压迫感。

8.腹痛

小儿急性腹痛没有确定的某种临床表现，其中6~10岁的儿童会主诉腹痛，而婴儿往往表现为烦躁、哭闹、面部苍白、出汗等临床症状。采用降阶梯思维，将以腹痛为主诉的患儿可能存在的高风险或潜在风险情况列出，如绞窄性肠梗阻、嵌顿疝、肠套叠、消化道穿孔、泌尿道结石等。肠套叠的典型临床表现主要为阵发性哭闹、呕吐腹部包块及果酱样血便；绞窄性肠梗阻临床表现为腹痛、腹胀、呕吐和肛门停止排便、排气；嵌顿疝可出现恶心、呕吐、腹部绞痛及发热等症状，严重者可发展至绞窄疝，处理不及时可发展至肠坏死、肠梗阻、肠破裂等，甚至导致患儿死亡；消化道穿孔腹痛剧烈，患儿呈强迫性卧位不敢翻动，全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张，呈板状腹等表现，严重时可危及生命；泌尿道结石患儿可有不同程度的腰腹或尿道疼痛及血尿。

9.精神状态表现为反应低下或易激惹

反应低下常表现呼之无反应或反应迟钝；易激惹常表现为一个小触动就哭闹或烦躁表现，为危重患儿神经系统表现，这些迹象在新生儿或幼儿中容易被忽视，可进一步发展为意识改变，需尽快处理。

10.高热伴惊厥发作史

患儿有惊厥史，出现高热时，诱发惊厥的风险比较高。

11.新生儿

出生28d内的患儿。28d内患儿就诊多数为发热、黄疸或误吸等，出现发热考虑可能存在严重感染，需尽快检查处理；同时新生儿抵抗力低，容易交叉感染，需尽量缩短就诊时间，因此对于新生儿患儿提高分诊级别，如正常评估分级可能是3级，作为新生儿则直接调至2级优先处理。

12.剧烈呕吐

指患儿呕吐不止，程度较重，不能进食，有脱水的风险。

13.过敏反应表现

过敏反应是身体对一种或多种物质的应答超出正常范围，这类物质与机体共同作用后出现皮疹、恶心、胸闷等反应，当患儿出现皮肤黏膜皮疹明显，面部广泛肿胀等时要高度警惕，可能进一步发展成过敏性休克。

14.综合指标

患儿由于年龄较小，不能准确描述自身病情，同时潜在危重症不一定能通过危急征象和单项指标表现出来，考虑到临床患儿单项指标未达到危险级别，但是多项指标处于临界状态时，病情的危险系数就会增加，因此，纳入了儿童早期预警评分作为患儿潜在危险识别的工具，儿童早期预警评分(PEWS)从儿童行为意识、心血管系统及呼吸系统的状况进行快速评估。PEWS取值0~9分，其中1级为≥5分，2级为3~4分，3级为1~2分，4级为0分，任何一个单变量达到3分，就归为1级。

1.儿科分诊客观指标分层较细，评估过程中可借助信息化技术

患儿生命体征的指标根据不同年龄段进行划分，因此，不同年龄的生命体征数值不一样，如0~3个月的患儿正常心率为120~140次/min，但3~6岁的患儿正常心率为80~100次/min ，因此，应根据患儿的年龄进行分层，评估过程中需要依赖信息化技术的支撑，以最大化提升分诊工作的效率。

2. 患儿疼痛和血压评估的特殊性

根据儿童生长发育特点，其各年龄期生命体征值及对疼痛等表现具有差异，在客观指标罗列时，根据儿童的年龄进行分层，其中疼痛评估采用行为学评估量表和面部表情法，建议测量并评估5岁以上患儿的血压。5岁以下的患儿不常规测量血压，以毛细血管充盈时间替代。

3.儿科分诊指标覆盖面问题

急诊就诊患儿病种繁多，现有标准无法罗列所有的情况。因此，在指标条目上增加“凡分诊护士根据专业判断认为患儿存在危及生命、需紧急抢救的情况”“凡分诊护士根据专业判断认为患儿存在高风险或潜在危险，但尚未达到紧急抢救的情况”。分诊护士需要结合临床经验，根据标准进行判断。

作者：中华护理学会急诊护理专业委员会 浙江省急诊医学质量控制中心（执笔：沈小玲 李益民 黄赣英 蒋春明 金静芬 楼秋英 傅蓉 钱丽华 张晓庆）