肿瘤营养相关状况诊断标准

·共识、指南与标准·

肿瘤营养相关状况诊断标准

引用本文：肿瘤代谢与营养电子杂志.2020；7（1）:1～6.

DOI：10.16689/j.cnki.cn11-9349/r.2020.01.001

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于恺英,刘俐惠,石汉平(首都医科大学附属北京世纪坛医院/ 肿瘤代谢与营养北京国际科技合作基地,北京 100038) 

摘要: 

营养相关状况主要指与营养或营养治疗相关的疾病总称。 主要包括营养不良(营养不足)、肌肉减少症、虚弱症、超 重和肥胖、微量营养素异常和再喂养综合征。 本文主要介绍了肿瘤患者更为常见的营养相关状况:营养不良、恶液质、肌肉减 少症及体重丢失的诊断标准。 营养不良主要依据体重、体质指数(BMI)及评估量表诊断,评估方法包括主观整体评估、微型营 养评价及患者主观整体评估。 恶液质主要通过检测体重和骨骼肌指数、BMI 诊断。 肌肉减少症主要通过肌肉质量和力量及身 体活动能力诊断。 体重丢失主要通过体重丢失率诊断,要注意 3 个因素,即丢失的量、丢失的时间及丢失的成分。 营养不良分 为轻度、中度及重度营养不良;恶液质分为恶液质前期、恶液质期、恶液质难治期;肌肉减少症分为原发性肌肉减少症和继发性 肌肉减少症;体重丢失分为 0 ~ 4 级。 肿瘤营养相关状况诊断有利于明确肿瘤患者营养状态。 

  关键词: 营养相关状况;营养不良;恶液质;肌肉减少症;体重丢失

营 养 相 关 状 况 ( nutrition-related conditions, NRC)是欧洲临床营养与代谢学会(原欧洲肠外肠 内营养学会,ESPEN)提出的一个名词,指与营养或 营养治疗密切相关的疾病的总称,主要包括营养不 良(营养不足)、肌肉减少症、虚弱症、超重和肥胖、 微量营养素异常和再喂养综合征[1] ,图 1。 恶液质 可以理解为一种特殊类型的营养不良,根据 ESPEN 的上述定义,恶液质是伴有炎症的慢性疾病相关性 营养不良[1] 。 在实际临床工作中,肿瘤患者更为常见的营养 相关状况为营养不良、恶液质、肌肉减少症及体重 丢失,它们是肿瘤患者的常见并发症,既相互独立, 又相互联系,本文介绍它们的诊断标准。

2015 年 ESPEN 专家共识提出了全新的营养紊 乱(nutrition disorder)概念,并将营养紊乱分为:营养 不良(malnutrition)、微量营养素异常(micronutrients abnormalities)及营养过剩(overnutrition)3 类[2] 。 

营 养 不 良 ( malnutrition ) 与 营 养 不 足 (undernutrition)同义,是营养摄入( intake) 或摄取 (吸收)(uptake)不足导致的人体成分(无脂肪块减 少,decreased fat free mass) 和体细胞块( body cell  mass)改变,进而引起体力和智力下降,疾病临床结局 受损的状态[1,3] 。 营养不良特指三大宏量营养素(碳 水化合物、脂肪及蛋白质)或能量与蛋白质摄入不足 或吸收障碍造成的营养不足,即通常所称的蛋白质 - 能量营养不良( protein-energy malnutrition, PEM)。 可由饥饿、疾病或衰老单独或联合引起。 最新营养不 良定义不再包括原来的微量营养素异常(不足或过 剩)及营养过剩[2] 。 根据是否合并疾病,将营养不良 分 为 疾 病 相 关 性 营 养 不 良 ( disease-related malnutrition,DRM)如结核病营养不良和没有疾病的 营养不良如饥饿营养不良;根据是否伴有炎症反应, 将 DRM 又分为伴有炎症的营养不良如肿瘤营养不 良和没有炎症的营养不良如神经性厌食营养不良。 

肿瘤相关性营养不良(cancer-related malnutrition) 简称肿瘤营养不良,是一种慢性疾病相关性营养不良 (chronic disease-related malnutrition,cDRM),特指肿 瘤本身或肿瘤各相关原因如抗肿瘤治疗、肿瘤心理应 激导致的营养不足(undernutrition),是一种伴有炎症 的营养不良。 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会 2. 3 万例患者调查数据显示:我国三等甲级医院住院 肿瘤患者的中、重度营养不良发病率达 58% ,如果加 上轻度营养不良,营养不良的发病率则为 79. 4% [4] , 食管癌、胰腺癌、胃癌营养不良发生率最高。 其发 病情况除了与肿瘤分期、瘤种、部位密切相关外,还 具有明显的人口学特征,老年人、无医疗保险者、受 教育程度低者营养不良的发病率较高。 部分肿瘤 的营养状况还表现出明显的性别差异、地区差异、 职业差异[4] 。 

营养不良的诊断方法有多种,最为简便的是以 体重及体质指数( body mass index,BMI)来诊断营 养不良,具体如下。①理想体重:实际体重为理想 体重的 90% ~ 109% 为适宜,80% ~ 89% 为轻度营 养不良,70% ~ 79% 为中度营养不良,60% ~ 69% 为重度营养不良。②BMI:不同种族、不同地区、不 同国家的 BMI 诊断标准不尽一致,中国标准为 BMI < 18. 5kg / m2 为低体重( 营养不良) ,18. 5 ~ 23. 9kg / m2 为 正 常, 24 ~ 27. 9kg / m2 为 超 重, ≥ 28kg / m2 为肥胖[5] 。 

临床上,常用营养评估量表来诊断营养不良。 常用的营养评估量表主要有 3 种:主观整体评估 (subjective global assessment, SGA)、微型营养评价 (mini nutritional assessment,MNA)及患者主观整体 评估( patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)[6] 。 SGA 是一种通用型营养评估工具, MNA 是老年人首选营养评估工具,而 PG-SAG 是 肿瘤患者特异性营养评估工具。 

SGA 通过对 8 个参数进行调查,得出营养状况 的定性评估,见表 1。 

MNA 有新版 MNAR 及新版 MNA-SF 两个版 本,分别以积分进行营养状况诊断,新版 MNAR评 分分级标准:总分 MNA≥24,表示营养状况良好; 总分 17≤MNA≤23. 5,表示存在发生营养不良的 危险;总分 MNA < 17,表示有确定的营养不良。 新版 MNA-SF 评分标准为:12 ~ 14 分,营养正常; 8 ~ 11 分,有营养不良的风险;0 ~ 7 分,营养不良。 

PG-SGA 有定性评价及定量评价两个方法,比 较而言,定量评价更加易于操作。 根据患者 PG- SGA 得分将患者分为如下四类:0 ~ 1 分,无营养不 良;2 ~ 3 分,可疑或轻度营养不良;4 ~ 8 分,中度营 养不良;≥9 分,重度营养不良。 临床实际工作中, 可以 PG-SGA≥4 分作为诊断营养不良的切点值。 PG-SGA 目前已经成为国家卫生行业标准[7] 。 

最近,世界领导人营养不良倡议 ( the Global Leadership Initiative on Malnutrition,GLIM) 提出了 一个新的营养不良诊断方法[8,9] ,新标准包括 3 个 表型标准(非自主体重丢失、低 BMI 及肌肉减少)和 2 个病因标准(摄食减少或消化吸收障碍,炎症或疾 病负担)。 诊断营养不良应该至少具备 1 个表型标 准和 1 个病因标准,具体标准如下[8,9] ,见表 2。 

此外,GLIM 还根据表型标准提出了营养不良 分期(级),1 期、中度营养不良,以及 2 期、重度营养 不良[8,9] ,见表 3。

恶液质是以骨骼肌量持续下降为特征的多因 素综合征,伴随或不伴随脂肪组织减少,不能被常 规的营养治疗逆转,最终导致进行性功能障碍。 其 病理生理特征为摄食减少,代谢异常等因素综合作 用引起的蛋白质及能量负平衡[10,11] 。 恶液质是营 养不良的特殊形式,伴有炎症的慢性疾病相关性营 养不良就是恶液质[1] ,经常发生于进展期肿瘤患 者,也可以见于早期肿瘤患者。 

肿瘤恶液质诊断标准为[10,11] :①无节食条件下,6 个月内体重丢失 >5%,或②BMI <20kg/ m2 (欧美人)、 BMI <18. 5kg/ m2 (中国人)和任何程度的体重丢失 > 2%,或③四肢骨骼肌指数(appendicular skeletal muscle index)符合肌肉减少症标准(男性 < 7. 26kg/ m2 ,女性 <5. 45kg/ m2 )和任何程度的体重丢失 > 2%。 国内郭 澄教授团队采用血清和尿液代谢组学分析差异代谢 物,构建了一个全新的肿瘤恶液质即时诊断数学方程: Log(P) = - 400. 53 - 481. 88 × log(肌肽) - 239. 02 × log(亮氨酸) + 383. 92 × log(乙酸苯酯)[12] 。≥544 诊 断为恶液质,275 ~544 为恶液质前期,≤275 无恶液质, 准确 率 达 94. 64%, AUC 高 达 0. 991, 约 登 指 数 为 0. 895。 值得广泛推广应用。 

按病因,恶液质可以分为两类,①原发性恶液质, 直接由肿瘤本身引起;②继发性恶液质,由营养不良 或基础疾病导致。 按照病程,恶液质分为三期,即恶 液质前期、恶液质期、恶液质难治期,表 4。 恶液质的 正确分期对于恶液质的诊断和精准治疗非常重要,表 4 介绍的恶液质分期在临床上难以操作,基于此于世 英教授团队发明了一个快速诊断恶液质的分期评分 表(cachexia staging score,CSS)[13] ,表 5。 累计得分: 0 ~2 分,无恶液质;3 ~4 分,恶液质前期;5 ~8 分,恶液质期;9 ~ 12 分,恶液质难治期。 与传统方法相 比,CSS 临床区分能力更强, 预后预测更准,操作更 为简便。

2010 年 欧 洲 老 人 肌 肉 减 少 症 工 作 组 ( the European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP)将肌肉减少症定义为:进行性、广 泛性的骨骼肌质量及力量下降,以及由此导致的身 体残疾、生活质量下降和死亡等不良后果的综合 征[14] 。 2019 年欧洲老人肌肉减少症工作组更新了 肌肉减少症的定义:肌肉减少症是一种可能增加跌 倒、 骨 折、 身 体 残 疾、 死 亡 不 良 后 果 ( adverse outcomes) 可能性的进行性、 全身 性 骨 骼 肌 疾 病 (skeletal muscle disorder)[15] 。 肌肉减少症是源于 不良肌肉变化( adverse muscle changes)、跨越终身 的一种肌肉疾病或肌肉功能不全(muscle failure), 常见于老人,也可以发生于生命早期[16,17] 。 与 2010 年定义相比,2019 年定义更加强调肌肉力量或功 能,把肌肉力量下降(low muscle strength)看成是最 重要的决定因素,取代了2010 年的肌肉块减少(low muscle mass ), 因 为 研 究 发 现 肌 肉 力 量 ( muscle strength)比肌肉数量(muscle mass) 具有更好的不 良预后预测能力[15] 。 肌肉数量和肌肉质量下降可 以诊断肌肉减少症,肌肉力量下降(身体活动能力 下降)则是严重肌肉减少症的表现。 肌肉质量是 指肌肉结构和组成成分的显微镜和肉眼观察到的 变化。

肌肉减少症是一种多因素疾病,病因按重要性 排列如下:老化、疾病(炎症状况如器官功能障碍、 恶性肿瘤,骨关节炎、神经系统疾病)、不活动(久坐 行为、体力活动不足)及营养紊乱(营养不足、药物 相关性厌食、营养过剩)[15] 。 根据发病原因,肌肉减 少症可以分为原发性肌肉减少症及继发性肌肉减 少症,前者特指年龄相关性肌肉减少症(老化肌肉 减少),后者包括活动、疾病(如肿瘤)及营养相关性 肌肉减少症。 原发性肌肉减少症并不必然合并营 养不良,营养不良患者也不一定存在肌肉减少。 肌 肉减少症的具体标准见表 6。

肌肉减少症筛查用 SARC-F 问卷或 Ishii 筛查 工具;肌肉力量用握力或起坐试验( chair stand / rise test,5 次坐起);肌肉数量或质量用 DXA 测量四肢 骨骼 肌 指 数 ( appendicular skeletal muscle mass, ASMM),或用 BIA 测量全身骨骼肌指数( whole- body skeletal muscle mass,SMM)) 或 ASMM,或用 CT 或 MRI 测量第 3 腰椎肌肉横切面面积;身体活 动能力 用 步 速 测 量, 或 用 简 易 机 体 功 能 评 估 法 (short physical performance battery,SPPB )、计时起 走试验( timed-up-and-go test,TUG)、400m 步行试 验测量[6,18,19] 。 相关切点值见表 7。 不同种族、不同国家人群肌肉量和功能差异 很大,给肌肉减少症的诊断带来了困难。 上海余 震教授团队在国际上率先找出了适合中国人的肌 肉减少症 CT 诊断标准切点值:骨骼肌面积,男性 为40. 8cm2 / m2 ,女性为 34. 9cm2 / m2 ;骨骼肌密度, 男性为 38. 5HU,女性为 38. 6HU[20-22] 。 该诊断标 准已在肿瘤、危重症 等 患 者 人 群 中 得 到 很 好 的 应用。

体重丢失(weight loss)特指非自主情况下的躯 体重量下降,常用体重丢失率来表示。 体重丢失率 的计算方法为: ( 原来体重 - 现在体重) / 原来体 重 × 100% 。 正常成年人的体重维持动态平衡,体重 增加或丢失不超过 2% 。 6 个月内体重非主观丢失 > 2% 定义为体重丢失。 肿瘤条件下的体重丢失是 典型的非自主性躯体重量减少。 体重丢失不仅是 营养不良、恶液质的一个重要征象与组成部分。 研 究发现,肿瘤患者体重丢失 > 2. 4% ,就可以显著缩 短生存时间,被认为是恶液质前期; > 5% 即可以诊 断恶液质[23] 。 因此,在临床研究时,常常以 > 2. 4% 定义体重丢失[24] 。 在排除自主性因素如节食、运 动、减肥等和良性疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进 等后,体重丢失还常常提示肿瘤复发与转移,因此, 肿瘤患者应该密切而动态地观察自己的体重。 每 月 1 次、最好每 2 周 1 次定期称量自己的体重,建议 早晨起床、排空大小便后,空腹、穿单衣称重并记录。 

分析体重丢失时,要注意 3 个因素,即丢失的 量、丢失的时间及丢失的成分。 体重丢失量越大、 时间越短,对机体的影响越大;丢失的成分为肌肉 时,后果比脂肪丢失更加严重。 与良性疾病相比, 肿瘤患者有更多的肌肉丢失,图 2 模式化地描述了 不同情况下的体重丢失成分。

体重丢失率、人体成分特别是瘦体组织变化是 评价营养不良、恶液质治疗效果的最佳参数,观察 恶液质的治疗效果时,在众多的评价指标中,应该 特别关注上述两个参数[25,26] 。 Martin 等[24] 发现或 报道,8160 例不同分期肿瘤患者的平均体重丢失为 9. 7% ,平均 BMI 为 24. 4kg / m2 ,体重丢失率、BMI 可以准确预测肿瘤患者的生存时间,并分为 0 ~ 4 五 个等级,体重稳定 ± 2. 4% 及丢失 2. 5% ~ 5. 9% 、 6. 0% ~ 10. 9% 、11. 0% ~ 14. 9% 、≥15. 0% ;BMI < 20. 0kg / m2 、20. 0 ~ 21. 9kg / m2 、 22. 0 ~ 24. 9kg / m2 、 25. 0 ~ 27. 9kg / m2 及≥28. 0kg / m2 ,表 8。 体重稳定 者、BMI≥25. 0kg / m2 者生存时间最长,体重丢失越 多、BMI 越低,生存时间越短;1 级患者的平均生存时 间为 14. 6 月,2 级患者 10. 8 月,3 级患者 7. 6 月,而 4 级患者只有 4. 3 月,与 1 级患者相差 3. 4 倍[24] 。 尽管 这个 BMI 分级可能不适合中国肿瘤患者,但是体重 丢失分级值得我们学习和借鉴。

参考文献