食管癌患者营养治疗指南
1 背景
1.1 食管癌的发病情况 食管癌是全球，尤其是我国最常见的恶性肿瘤之一。2018年，全球癌症数据显示，食管癌新发和死亡病例分别为572034例和 508505例，分别居所有恶性肿瘤的第九位和第六位[1]。根据2019年1月中国国家癌症中心发布的2015年全国最新癌症数据，中国食管癌的发病率在男性恶性肿瘤中居第五位，在女性中居第九位，死亡率在男性中居第四位，在女性中居第六位[2]。
1.2 食管癌相关性营养不良 所有恶性肿瘤均会对患者营养素的摄入和（或）利用产生不同程度的影响，从而引起营养不良。不同部位肿瘤患者的营养不良发生率不同，总体上说消化系统肿瘤高于非消化系统肿瘤，上消化道肿瘤高于下消化道肿瘤。由于受到食管肿瘤局部梗阻和破坏、肿瘤细胞代谢异常引起的全身反应以及抗肿瘤治疗并发症的影响，食管癌患者营养不良发生风险较高。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会发起的常见恶性肿瘤营养状态与临床结局相关性研究（ Investigation on Nutrition Status and its Clinical Outcome of Common Cancers，INSCOC ）研究显示,食管癌是营养不良发病率第一位的肿瘤[3]。
1.3 营养不良对食管癌患者的影响 食管癌相关性营养不良带来的负面影响体现在机体及功能两个层面。营养不良会降低癌细胞对治疗的敏感性和精准性，增加治疗不良反应，延长住院时间，延缓身体康复，增加医疗费用，降低疗效和生活质量[4-6]。合理的营养治疗可以为手术患者提供营养储备，增加机体抵抗力和手术耐受力，减少术后并发症和感染，促进伤口愈合及早日康复【7-10】。围放化疗期的营养治疗可以预防食管癌患者的体重下降，保持骨骼肌质量和功能，提高对放化疗的敏感性，减轻放化疗毒性反应，减少患者的治疗中断率，提高放化疗的完成率，进而提高患者疗效【11-13】。
2 证据
2.1 营养诊断 营养诊断是营养治疗的基础，而营养风险筛查则是营养诊断的第一步。食管癌患者营养不良发生风险高，建议对所有确诊的食管癌患者进行营养筛查。营养风险筛查工具2002（Nutritional risk screening 2002，NRS 2002）操作简便，循证医学证据充分，被多项指南和专家共识推荐为包括食管癌在内的住院肿瘤患者最合适的营养风险筛查方法【14,15】。
对于营养筛查有营养风险的患者，应该进一步接受营养状况评价，以判断患者有无营养不良并评估其严重程度。当前没有专门针对食管癌患者的营养评估工具。患者提供的主观整体营养状况评估量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估量表， 由患者自我评估及医务人员评估两部分组成，目前在食管癌患者的营养状况评估中已广泛应用【14,16】。一项横断面研究【17】对食管癌患者使用 PG-SGA进行营养评估并探讨评估结果与卡氏功能状态评分（Karnofsky，KPS评分）或 ECOG评分的相关性。研究结果显示，PG-SGA评分与食管癌患者的 KPS 评分（r=-0.717）和 RCOG评分（r=-0.672） 具有显著相关性。杨家君等【18】采用PG-SGA对常见消化道恶性肿瘤患者的营养状况进行评估，结果分析发现，PG-SGA评分与肿瘤TNM分期呈正相关，肿瘤分期越晚，PG-SGA评分越高。研究认为，PG-SGA可以较好地反映常见消化道恶性肿瘤患者的营养状况，而且与患者的肿瘤分期、住院时间及住院费用相关。PG-SGA是美国营养协会（America Dietetic Association，ADA）和中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法【19,20】。PG-SGA评估结果包括定性评估及定量评估两种。定性评估将患者分为营养良好、可疑或中度营养不良、重度营养不良三类；定量评估将患者分为0~1分（营养良好）、 2~3分（可疑营养不良）、4~8 分（中度营养不良）、≥9分（重度营养不良）四类。
营养评估应该在抗肿瘤治疗过程中定期重复进行，以监测营养治疗疗效，必要时调整营养治疗方案。在食管癌患者中，营养评估的间隔时间在抗肿瘤治疗期间通常为1~2周，治疗结束后稳定期为1~3个月【16】。
在营养评估基础上，对于存在营养不良的患者，特别是重度营养不良患者，为了进一步了解营养不良的类型、营养不良的原因、是否合并代谢紊乱及器官功能障碍，需要进一步进行综合测定。综合测定的内容包括应激程度、炎症反应、能量消耗水平、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面【14,21,22】。综合测定的方法包括体格检查、人体成分分析、实验室检查、体能测定等。
2.2 营养治疗的适应证在营养诊断的基础之上，需要根据营养治疗的适应证选择合适的患者及时给予营养治疗。摄入不足、体重丢失、抗肿瘤治疗（包括手术、放疗、化疗）不良反应、营养评估分级是选择营养治疗适应证的最主要的相关因素。
2.2.1手术患者营养治疗的适应证
2.2.1.1 术前营养治疗 欧洲临床营养和代谢学会（the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）外科手术肠内营养指南指出,如果患者存在以下情况之一：6个月内体重减轻≥10%，BMI＜18.5kg/m² ，以及主观全面评定法（subjective global assessment，SGA）C级或无肝肾功能障碍情况下血清白蛋白含量低于30g/L，手术前应该进行7~14d的营养治疗，即便因此可能会造成手术时间的延迟【23】。这些推荐意见同样适用于食管癌患者。
2.2.1.2 术后营养治疗 术后营养治疗推荐用于：所有受益于术前营养治疗的患者；所有营养不良的患者；术后无法经口摄食的患者或术后1周经口摄食小于60% 能量需求的患者【23，24】。食管癌术后胃及结肠功能恢复相对较慢，但小肠的蠕动及吸收功能于术后6h即已恢复，这为早期实施肠内营养提供了理论依据。马兴好等【25】研究证实，部分食管癌患者术前即存在营养不良，术后所有患者都存在不同程度的营养不良，且营养不良风险增加；而术后早期给予肠内营养，可逐步改善患者的营养相关指标，如要恢复至术前水平，出院后的家庭营养是非常必要的。家庭营养治疗是住院期间营养治疗的延伸，是治疗间歇期需要营养治疗的肿瘤患者在营养支持小组的指导下在家中继续进行营养治疗。合理的家庭营养治疗能改善患者营养状况和生活质量，提高肿瘤治疗效果【26,27】。
2.2.2 放化疗患者营养治疗的适应证
2.2.2.1 放化疗前患者 食管癌患者放化疗前营养治疗的目的为：改善患者治疗前营养状况，为放化疗的实施进行营养储备。PG-SGA评分是判断食管癌患者放化疗前是否需要进行营养治疗的重要指标。 对于 PG-SGA评分为 0~1分（无营养不良）的患者，不需要营养治疗，直接进行放化疗；对于 PG-SGA评分为2~3 分（可疑营养不良）的患者，应该在营养教育的基础上行放化疗；对于PG-SGA评分为4~8分（中度营养不良）的患者，应该在营养治疗的同时行放化疗；对于PG-SGA评分≥9分（重度 营养不良）的患者，需要先进行营养治疗1~2 周， 待营养状况好转后再开始放化疗【28,29】。
2.2.2.2 放化疗中患者 放化疗不良反应严重影响 食管癌患者治疗过程中的营养状况。因此，《恶性肿瘤放疗患者营养治疗专家共识,》 推荐，接受放化疗的食管癌患者在治疗过程中，需要在综合评估患者营养状况和急性放化疗不良反应的基础上，选择营养治疗路径【28,29】。
2.2.2.3 放化疗后患者 食管癌患者在完成放化疗后，如果肿瘤未完全消退或者出现严重的放射性食管炎、食管水肿、食管纤维化和狭窄等，仍可能导致经口摄入营养不足。因此，在食管癌患者放化疗结束后，仍然需要对 PG-SGA评分和晚期放化疗不良反应进行监测，以便早期识别营养不良，及时开展家庭饮食指导及营养治疗【28,29】。
2.3 营养治疗途径 营养治疗分为肠内营养及肠外营养途径。临床医师在为食管癌患者选择营养治疗途径时，需要考虑多个方面的因素。除了疾病因素（肿瘤分期，胃肠道损伤程度，营养不良严重程度，是否有恶液质及恶液质分期）外，心理和社会因素也需要作为重要的考虑因素。
食管癌手术患者，术后建议早期给予肠内营养，有助于改善患者营养状况、促进切口愈合、减少并发症、缩短住院时间。Han H等【10】回顾性分析了中晚期食管癌患者术 后早期肠内营养（enteral nutrition，EN）与全肠外营养（total parenteral alimentation，TPN）的疗效和安全性。该研究共纳入665例行食管切除术的食管或食管胃结合部癌患者，分为全肠外营养组（n=262）和早期肠内营养组 （n=403）。结果显示，肠内营养组术后住院时间明显缩短（15.6d vs 22.5d；p＜0.01），治疗花费也明显低于肠外营养组。两组患者的吻合口瘘和临床疗效没有显著差异。可见，早期 EN安全，经济，且有利于减少术后并发症，促进肠道运动的早期恢复，以及全身炎症的恢复【30,31】。
对于局部晚期接受根治性放化疗的食管癌患者，有研究发现，EN相对于TPN，患者骨骼肌的减少、≥2级中性粒细胞减少、发热性中性粒细胞减少发生率均明显降低。EN组血清白蛋白增加，而 TPN组血清白蛋白明显降低。EN组住院时间明显低于 TPN组（缩短13d）【32】。
因此无论是接受手术还是放化疗的食管癌患者， 只要患者存有或部分存有胃肠道消化吸收功能，就应首先选择肠内营养。而当食管癌患者因部分或完全胃肠道功能衰竭、肠内营养禁忌证或肠内营养无法实施等原因，导致肠内营养不能提供足够的营养和能量摄入，需要选择补充性营养或全肠外营养。
2.4.1 肠内营养的通路口服营养补充 （oral nutritional supplements，ONS）是食管癌患者肠内营养的首选途径【14】。欧洲肠外肠内营养学会指南【33】建议，对存在中 -重度吞咽困难、严重放化疗食管黏膜炎等高危因素影响经口进食的患者推荐管饲营养。管饲分为两大类：一类是经鼻安置导管，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是经皮造瘘安置导管，包括微创（内镜协助）和外科手术下各类造瘘技术【14】。经鼻置管是最常用的管饲途径， 具有无创、简便、经济等优点。程国威等【34】研究认为，对于存在高危因素的中晚期食管癌放疗患者使用鼻空肠营养管行营养治疗有助于维持体重稳定， 减轻不良反应，减少治疗的中断。推荐对于存在高危因素的中晚期食管癌患者，放疗期间给予鼻空肠营养管置入以降低严重不良反应发生率，改善治疗顺应性。高危因素至少具有一项下列情况：①入院前1月内体重下降 ≥5%；②放 疗前BMI小于18.5kg/m²；③已出现中 -重度吞咽梗阻，半流质饮食为主，预判治疗中短期进食不能改善；④诊断颈段胸上段食管癌或任何分段但合并上纵隔或锁骨上淋巴结转移者，任何分段且同时原发下咽癌者；⑤进食正常但管腔狭窄已达 1/3以上，预判治 疗中短期进食困难可能加重；⑥预计穿孔和出血风险较高者；⑥预计放疗靶区范围较大，如原发肿瘤及纵隔转移淋巴结瘤体负荷较大者、多灶性食管癌、多站淋巴结转移者等；⑦靶区中需要照射部分胃和胃左、肝门等腹腔淋巴结区域或其他预计消化道反应可能较重的情况；⑧合并可能导致营养状态欠佳的基础疾病者，如胃部分切除术后、糖尿病血糖水平控制不佳或甲状腺功能亢进患者等。长期经鼻管饲可能导致鼻咽部刺激、溃疡、出血、导管脱出或堵塞、反流致吸入性肺炎等并发症，故经鼻管饲仅适用于管饲时间短于4 周的食管癌患者。
对于部分接受食管癌根治性手术患者，空肠造瘘可以实现早期 EN和长期EN的需求，是一种方便易行的方法【35】。对非手术而需长期（≥4周） EN 的肿瘤患者，则要考虑使用非外科造瘘技术。由于PEG操作简便、安全性好、设备要求低，在口咽和食管无完全性梗阻内镜可通过时，应优先考虑经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG） 建立营养通路【33,36】。即使严重食管狭窄的病例亦可以通过放射治疗、超细内镜或联合食管扩张、食管支架置入等手段为PEG创造条件。
然而，满足PEG适应证的患者亦可能无法接受 PEG或经 PEG置管失败。限制患者接受PEG的原因主要是胃壁无法获得穿刺点，此类患者在条件许可情况下可考虑转为实施直接经皮内镜空肠造口术（direct percutaneous endoscopic jejunostomy，DPEG）。经 PEG置管营养治疗失败的原因主要包括胃瘫、胃或残胃排空障碍以及胃流出道（即幽门、 十二指肠或术后胃肠吻合口）梗阻，在此类情况下患者常无法耐受胃内喂养，反复出现无法控制的恶心、呕吐、胃食管反流症状或由此导致的吸入性肺炎，此时 PEG-J/DPEG则是一种合理有效的替代方式【37】。当食管管腔被肿瘤完全堵塞导致鼻饲管或 PEG/PEJ无法安置时，推荐采取手术下胃或空肠造瘘。
2018年中国台湾地区的一项前瞻性临床试验， 纳入了81例接受根治性同步放化疗的食管癌患者， 比较了食管金属支架、胃造瘘和鼻饲管三种不同的肠内营养通路对患者营养状态及生活质量的影响。三组比较，食管癌患者同步放化疗期间食管金属支架会给患者 带来更频繁的疼痛和更差的生活质量【38】。
各种管饲途径各有利弊，因此在选择营养途径 前应该进行详细的内镜和影像学检查，记录肿瘤的位置、长度和狭窄程度，以选择最合适的管喂方式。
2.4.2 肠外营养的通路 如果食管癌患者肠内营养无法完全满足正常人体需要或存在禁忌证，推荐行肠内营养联合部分肠外营养或全肠外营养。肠外营养通路分为经外周静脉及经中心静脉途径。静脉通路的选择需综合考虑患者的病情、肠外营养溶液的渗透压、预计使用时间、血管条件和护理环境等因素。
经外周静脉肠外营养被临床普遍认为是一种安全、有效、便捷的营养治疗通路。与中心静脉通路相比，经外周静脉通路具有以下优势：①操作简便，可直接由护士操作，不需要经过特殊培训；②可迅速建立起有效的营养治疗通路，避免了经深静脉途径的肠外营养治疗的时间上的拖延；③置管材料简便，与深静脉途径相比，医疗花费明显降低；④置管后护理方便；⑤并发症较少、较轻，避免了深静脉途径肠外营养治疗的一系列并发症，如置管时导致的血气胸及导管相关性血行感染。然而经外周静脉肠外营养也有其局限性及缺陷：①由于周围静脉管径细小、血流缓慢，营养制剂输注入血时不能很好地被稀释，故该途径限制了高渗液体及大量液体的输注，不能用于对能量及液体量需求高的患者；②由于可能出现液体外渗及血栓性静脉炎并发症， 限制了长时间的应用；③由于反复的静脉穿刺置管及组织水肿，可引起局部穿刺困难及患者的不耐受，因此对血管及患者的要求较高。经外周静脉肠外营养临床适应证为：①肠外营养治疗途径早期的建立；②对营养需求（热量、氮量等）和体液输注量要求不高的患者；③输注时间小于7~10d的患者；⑤无法建立中心静脉途径时，如发生了导管相关性血行感染或颈部放疗患者无法进行深静脉置管操作【39】。
当肠外营养超过 2周或营养液渗透压高于 1200mmol/L时，推荐经中心静脉进行肠外营养，包括经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）经锁骨下静脉、颈内静脉（internal jugular vein，IJV）、股静脉（femoral vein，FV）置管和输液港等。CVC可长期输注肠外营养，避免反复外周静脉穿刺，且较少影响患者的日常生活及运动，具有较高的舒适度、患者满意度和良好的生活质量。
2.5 营养素
2.5.1 能量 能量需求的准确预测是营养治疗的重要前提。能量需求的预测方法有测定 法（measurement）和估算法（estimation）。测定法相对精准，但操作复杂，估算法操作方便，应用范围更广。Harris-Bend-eict及其改良公式至今一直作为临床上计算机体基础能量消耗 （basal energy expenditure，BEE）的经典公式【40】。食管癌患者的能量需求因肿瘤分期、患者一般状况、治疗方式和不良反应等而不同。
食管癌患者围术期的生理心理反应可能导致明显的代谢改变和静息能量消耗增加。一项研究对8例男性食管癌手术患者采用间接量热法评估静 息能量消耗并与8例男性健康对照者进行对照。结果发现，食管癌患者术前测量静息能量消耗/体重显著高于对照组【（23.30±2.10）kcal/（kg.d）和（20.40±1.60）kcal/（kg.d）（1kcal=4.18kj）。当食管癌患者术后7天和14天，静息能量消耗/体重分别身高至（27.30±3.50）kcal/（kg.d）和（23.70±5.07）kcal/（kg.d）【41】。Wu J等【42】的研究也发现，食管癌患者与健康对照组相比，体重指数和脂肪含量百分比较低，mREE和 mREE/pREE百分比较高（p＜0.05）。
目前对食管癌患者的日常能量需求尚无确切的数据和准确计算方法，因此，当无法准确和个体化测量时， 一般推荐能量需求量为25~30kcal/（kg.d）【14,15】。
2.5.2 碳水化合物、脂肪和蛋白质 碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢是机体供能和维持人体生命活动及内环境稳定最重要的因素，也是制定营养方案时首要考虑的因素。非荷瘤状态下，碳水化合物为机体能量的主要来源，肿瘤细胞糖酵解能力是正常细胞的20~30倍，应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，适当提高脂肪的供能比例【14,29】。
由于外源性蛋白质的供给量与机体蛋白质合成和瘦体重含量存在量效关系，在提供足够能量的前提下，蛋白质摄入增加可以促进肿瘤患者肌肉蛋白质合成代谢，发挥纠正负氮平衡、修复损伤组织、 合成蛋白质的作用。肿瘤患者蛋白质最小摄入量应＞1.0g/（kg.d）。对于食管癌手术、放化疗患者更应补充较多的蛋白质。蛋白质目标摄入量应提高为1.5~2.0g/（kg.d），才能达到更理想的效果。 氨基酸是构成人体营养所需蛋白质的基本物质。复方氨基酸注射液是肠外营养中氮的来源。一般患者优先选择平衡型复方氨基酸注射液。静脉输注各种氨基酸比例应符合机体需求，尤其是处于特殊病理、生理状态下不能经胃肠道途径给予营养的患者，应该根据特殊人群的代谢特点，在合适的时机选择适宜的氨基酸制剂与剂量，才能起到氨基酸注射液应有的营养治疗作用【43】。
2.5.3 免疫营养素 免疫营养素配方与标准配方相比，具有较高的ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3 polyunsaturated fatty acid，ω-3PUFA）的比例和更多的精氨酸、核酸、谷氨酰胺和抗氧化剂。ω-3PUFA）包括α-亚麻酸（α-linoleic acid，ALA）、二十碳五烯酸（eicosapentaenioc acid，EPA）和二十二碳六烯酸。
2.5.3.1 手术患者 食管切除术（包括重建）创伤大，被认为具有高并发症发生率和显著代谢、免疫学和生理学改变。免疫营养素在减轻有害或过度炎症反应、保护胃肠道屏障功能完整性、减少细菌易位方面有独特优势【44】。
Aiko S等【45】共纳入 28 例接受手术的食管癌患者，其中11例患者接受常规肠内营养方案（对照组），而另外17个患者接受富含 ω-3 PUFA营养方案治疗（试验组）结果发现， ω-3 PUFA明显抑制了患者术后血小板的减少。试验组D-二聚体水平明显降低。血浆 IL-8 的水平在术后第 1天和第3天明显降低。另外一项研究将 53例患者随机分组为标准EN组（对照组）或术前 5 天（口服）和术后21天（通过空肠造口术）摄入富含 EPA的EN组（实验组）。 试验组所有患者（n=28）术后均能维持各项身体成分，但对照组（n=25）却损失了大量的无脂肪体重（1.9kg，p=0.030）。另外，试验组与对照组相比，TNF-α、IL-10 和 IL-8 等炎性因子均显著降低（p＜0.05）【46】。
Abe T等【47】开展的一项倾向性匹配研究共纳入326例接受手术的食管癌患者，其中,189例在围术期接受了谷氨酰胺、纤维和低聚糖治疗。经过倾向性匹配， 共有89对平衡良好的患者进行了分析。与对照组相比，低聚糖治疗组的全身性炎症反应综合征的持续时间明显缩短（p=0.002）。此外，术后第3天，低聚糖治疗组的淋巴细胞/中性粒细胞比率（L/N）已明显恢复，而术后 2 天，低聚糖治疗组的 CRP值明显低于对照组。研究结果认为，围术期使用谷氨酰胺、纤维和低聚糖补充可能有助于减少食管切除术后的早期手术压力，并使根治性食管切除术后的免疫抑制得到早期恢复。
尽管有证据表明免疫营养改善了食管癌术后患者营养相关终点，例如保持瘦体重和应力反应的衰减，但目前还不确定免疫营养是否对临床结局有影响，例如住院时间、术后病死率等。
2.5.3.2 放化疗患者 肠内免疫营养有助于食管癌同步放化疗患者治疗过程中获得更好的营养状况或维持免疫功能【16】。
Miyata H等【48】的研究共纳入61例新辅助化疗的食管癌患者并随机分为富含 ω-3 脂肪酸的肠内营养组（n=31）或 ω-3 脂肪酸含量较少的肠内营养 （n=30）。富含 ω-3 脂肪酸的肠内营养组每日剂量 900mg，而 ω-3 脂肪酸含量较少组为250mg。结果显示，对比 3/4级白细胞减少症的发生率和中性粒细胞减少率，两组没有显著差异（p＞0.05）。然而，ω-3脂肪酸富含组口腔炎和腹泻的发生率明显少于ω-3脂肪酸较少组。另外，该研究还发现ω-3脂肪酸对肝脏还有一定的保护作用，ω-3富含组天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶水平显著低于ω-3脂肪酸较少组（p=0.012和p=0.015）。Fietkau R等【49】的研究则显示富含 ω-3 PUFA的肠内营养配方相对于标准营养配方更能改善食管癌放疗患者的营养状况和生活质量。
2.6 营养治疗的疗效评价 在食管癌治疗过程中和治疗后，医师/营养师应该定期对营养治疗的疗效进行评价，以判断患者营养治疗的效果，为营养治疗方案的调整提供依据。不同的评价指标对营养治疗的反应速度不一，因此其评价频率也不同。对于快速反应指标（包括：体重、血常规、电解质、肝肾 功能、炎症参数、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、急性手术/放化疗不良反应等），建议每周测量1~2次，必要时每天测量1次。中速反应指标（人体测量参数、人体成分分析、生存质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估等），建议每月测量1~2次。慢速反应指标（生存分析、晚期手术/放化疗不良反应等），建议每3月至半年评价1次。每1次疗效评价后，需要根据评价结果对患者的营养治疗方案进行实时、动态调整。
3 推荐意见
3.1 营养诊断 ①食管癌是营养不良发生风险最高的恶性肿瘤，推荐对所有确诊患者采用 NRS 2002量表进行营养风险筛查（A）。②对于营养筛查有风险的食管癌患者，推荐进一步采用 PG-SGA量表进行营养评估（A）。③在营养评估基础上，对于存在营养不良特别是重度营养不良患者，推荐进一步从应激程度、炎症反应、能量消耗水平、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面对患者进行营养综合测定（A）。
3.2 适应证
3.2.1 手术患者 如果患者至少存在以下一项情况：6个月内体重减轻≥10%，BMI＜18.5kg/m²，SGA评分 C级或无肝肾功能障碍情况下血清白蛋白含量低于30g/L，手术前应该进行7~14d的营养治疗。对于所有受益于术前营养治疗的患者、所有营养不良的患者、术后无法经口摄食的患者或术后 1周经口摄食小于60%能量需求的患者，推荐行术后营养治疗（A）。
3.2.2 放化疗患者 对于拟行放化疗的食管癌患者，在放化疗前需根据PG-SGA评分，放化疗中根据 PG-SGA评分和急性放化疗毒性反应分级，放化疗后需根据 PG-SGA评分和晚期放化疗毒性反应分级，规范化、个体化选择营养治疗路径（A）。
3.3 营养治疗途径 不论是手术患者还是非手术（放化疗)患者，只要患者存在或部分存在胃肠道消化吸收功能，就应尽可能考虑肠内营养。如果食管癌患者因部分或完全胃肠道功能衰竭、肠内营养禁忌证、肠内营养无法实施等原因而导致肠内营养不能提供足够的营养素和能量摄入，推荐行肠内营养联合部分肠外营养或全肠外营养（A）。
3.4 营养治疗通路
3.4.1 肠内营养通路 ONS是食管癌患者肠内营养首选方式。对存在中-重度吞咽困难、严重放化疗食管黏膜炎等高危因素影响经口进食的患者推荐管饲营养。如果预计管饲营养时间≤30d，推荐经鼻管饲，如果预计需要长期管饲（＞30d），推荐通过经皮穿刺造瘘管饲（A）。
3.4.2 肠外营养通路 肠外营养通路分为经外周静脉及经中心静脉通路，需综合考虑患者的病情、肠外营养液的渗透压、预计使用时间、血管条件和护理环境等因素进行合理选择（A）。
3.5 营养素
3.5.1 能量 食管癌患者的能量需求随着肿瘤分期、患者一般状况、治疗方式和不良反应等而变化。当无法准确和个体化测量时，一般推荐能量需求量为25~30kcal（kg.d）（A）。
3.5.2 碳水化合物、脂肪和蛋白质 推荐减少碳水化合物，适当提高脂肪在总能量中的供能比例。对于一 般患者，蛋白质目标推荐量应大于1.0g/（kg.d）。对于食管癌手术、放化疗患者，蛋白质目标摄入量建议提高至1.5~2.0g/（kg.d）（B）。
3.5.3 免疫营养素 免疫营养可以改善食管癌患者营养相关终点，但不确定是否对临床结局有积极作用（B）。
3.6 疗效评价 在食管癌治疗过程中和治疗后，临床医师/营养师应该定期对营养治疗的疗效进行评价，为营养治疗方案的调整提供依据（B）。
END