临床应对肿瘤肌肉减少症

   2010年欧洲老年人肌肉减少症工作组提出了肌肉减少症的定义: “进行性 、广泛性骨骼肌质量减少和力量下降及由此造成机体功能和生活质量下降甚至死亡的综合征“。相比单纯因饥饿而导致的营养不良，发生了任何程度营养不良的肿瘤患者，不仅出现体质量（体重）的丢失 ,更有瘦肉群、脂肪群和体细胞群的明显减少。文献报道，肌肉减少症在肿瘤患者的发病率约21%~71%，不同肿瘤类型的发病率不尽相同。即使在同一肿瘤类型中，疾病所处不同阶段肌肉减少症的发病率也不同。肿瘤患者肌肉减少，目前认为，应归咎于患者体内促炎症因子产生过多和各种不良症状引起的摄食下降等为主要原因，导致患者机体能量营养素代谢状态的失衡，造成骨骼肌蛋白质分解加速和蛋白质合成不足。

   在肿瘤内科临床上，由于肿瘤相关肌肉减少症增加抗肿瘤药物治疗的不良反应发生率和严重程度、降低患者生活质量、甚至增加病死率 。因此，做好肿瘤患者的营养状态评估，及时发现肿瘤相关性肌肉减少症并加以干预非常重要。研究显示，单纯肌肉质量的提高并不能改善患者的活动能力，且低肌肉力量是肿瘤患者病死率的独立危险因素。结合了肌力和肌肉功能，对肿瘤患者进行综合评估后，所做出的肌肉减少症诊断，更能较全面和准确地评估其对肿瘤患者的预后的影响，及与化疗药物之间相关性的分析。

   近十多年以来业内越来与意识到,肌肉减少症诊断必须综合评估肌肉质量及肌肉功能。主要评估指标包括肌肉质量、肌肉力量及肌肉功能等。在肿瘤患者中，肌肉减少症可通过双能X 线吸收计量法（DEXA） 计算患者的四肢瘦软组织指标(ALST) 来进行诊断。男性低于7.26kg/m2,女性低于 5.45kg/ m2 。在进行肿瘤患者肌肉减少症研究时，学者们常用CT以L3脊椎为骨性标志，进行横断面影像分析。由于这个水平的肌肉横断面面积与整个身体的肌肉体积呈正相关。目前应用L3骨骼肌指数诊断肌肉减少症的界定方法有两种，一种是仅仅是基于性别的骨骼肌指数界定，另一种是结合性别和体质指数(BMI)的骨骼肌指数界定。CT成像的好处是其分辨能力高、可对肌肉组织进行三维重建，且可测量肌肉密度。生物阻抗分析(BIA) 因其可测量脂肪质量和瘦体组织质量，设备携带方便、价格低，重复性好及可用于运动障碍的患者，已成为肌肉减少症筛查研究的主要工具。评估肌肉功能常用方法包括：简易机体功能评估法(SPPB)、常规步速评估法(UGS)、站立行走测试(TGGT)以及爬楼测试(SCPT)等。推荐SPPB作为临床和科研中评价肌肉功能结局的标准。握力测量可反映上肢肌肉力量，被作为评价肌肉力量的有效方法。

   肿瘤相关性肌肉减少症的发病机制相对复杂。推荐诊断流程：问卷筛查肌肉减少症高危人群→ 测量肌肉力量判断患病可能性→ 测量肌肉量确诊→ 测量躯体活动能力评估疾病严重程度。尚无标准的治疗方案, 实施综合治疗主要方法就是通过营养支持和代谢调节增加蛋白质和能量摄入，并阻止肌肉阻止的进一步减少。对肿瘤患者实施的营养代谢治疗，至少应包括营养补充、代谢调理、抗肿瘤治疗、梳理胃肠功能、减少耗能症状等五个方面。

    营养补充遵循中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会的“营养不良五阶梯治疗原则”进行。能量需求多介于25~30kcal/(kg·d) 之间。对于卧床患者则可按照20~25kcal/(kg·d) 来估算总能量需求。蛋白质的补充应达到1~1.5g/(kg·d)，同时合并急慢性肾功能不全的患者，应控制在1~1.2g/(kg·d)，避免严重的负氮平衡。乳清蛋白是优质的动物蛋白质,消化率和利用率高，含有大量对肌肉蛋白平衡有益处的支链氨基酸,氨基酸组成与人体必需氨基酸需要量组成相似，具有促进肌肉蛋白质合成、防治肌肉减少的作用，同时还建议增加亮氨酸的摄入；代谢调理治疗就是应用一些具有药理学功效的营养素、生物激素或化学药物，对肿瘤患者实施抑制分解代谢和促合成代谢的调节治疗。需要说明的是，运动干预是十分重要的代谢调理治疗。2010年肌肉减少症预防与处理专家共识提出，运动(抗阻力及有氧运动均可)结合足量的蛋白质、能量摄入是防治肌肉减少症的关键措施。中等强度的运动,对于不同阶段的肿瘤患者均是安全的，可改善患者的有氧运动能力、肌肉力量、生活质量以及心理健康状况；而抗肿瘤治疗可以通过减少肿瘤负荷，来从根本上改善治疗患者的能量－营养素异常代谢状态。分为两个治疗阶段，第一阶段，联合营养治疗，适度减少肿瘤负荷，完成对营养不良状态的逆转。第二阶段，“标准方案”抗肿瘤治疗；至于发热、剧痛等症状可消耗大量的热量，胃肠功能紊乱、以及其它阻止患者食物摄取的症状诸如腹泻、厌食等，均应予以同步缓解甚至消除。

作者：刘杏 肿瘤内科医师 临床营养医师

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