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微创体外循环（MiECC）对凝血的影响
-----一项随机试验
翻译：刘 凯
山东大学齐鲁医院
审校：沈 佳 上海儿童医学中心
摘要
目的
与传统体外循环相比，微创体外循环(MiECC)对失血有良好的影响。本文目的是比较两种体外循环方法对凝血的影响。
方法
采用随机试验方法，比较MiECC组(n = 30)和常规体外循环组(n = 30)在择期冠状动脉搭桥手术后早期内源性凝血酶的生成潜能。次要结果为体内凝血酶的生成，随访30天的出血终点事件、血液稀释、发病率和死亡率。
结果
与常规体外循环组相比，MiECC组显示(i)术后早期内源性凝血酶生成潜能升高(P = 0.06)， (ii)术中凝血酶-抗凝血酶复合物和凝血酶原片段1 + 2水平降低(P＜0.001);(iii)术后早期的血液稀释较低，但与凝血因子或出血无关。此外，术后失血量在各组间没有差异(P = 0.84)，在MiECC组中，有一半的患者需要术后输血(17% vs 37%，P = 0.14)。不是术后早期内源性凝血酶生成潜能(rs = 0.05, P = 0.72)而是凝血酶-抗凝血酶复合物水平(rs = 0.36, P = 0.005)和凝血酶原片段1 + 2 (rs = 0.45, P＜0.001)，与增加输血量有显著相关性。MiECC组肌酸激酶MB、乳酸脱氢酶和游离血红蛋白水平明显降低，提示了该组具有更好的心肌保护，更轻的组织损伤和更少的溶血。围手术期患病率和30天死亡率在俩组间无差异。
结论
常规体外循环而非MiECC与显著的术中凝血酶生成有关，尽管全身肝素化。凝血因子或出血终点与血液稀释度无相关性。
关键词
微创体外循环，凝血酶生存，输血，冠状动脉旁路移植
引言
体外循环(ECC)可在冠状动脉旁路移植术(CABG)中为心肌血运完全重建提供最佳条件。微创体外循环(MiECC)的概念是为了减轻ECC对全身的不良影响而提出的。MiECC由一个密闭的回路组成，无静脉储血罐或心内吸引器，防止血液与空气接触，用离心泵来减少机械压力，用血液回收装置防止血液丢失，低预冲量和心脏停搏液的量，减少了血液稀释并应用生物涂层管路增加了管路与血液的相容性。
由自动校准血栓图评估的内源性凝血酶生成潜能(ETP)，是建议用来测量体外凝血酶生成潜能的，因此可反映全血浆的止血功能。近期研究显示，冠脉搭桥术后早期ETP的降低与术后出血增加有关。我们假设用CABG术后早期ETP作为主要终点事件，MiECC相比CECC更能保存血浆的止血能力。次要终点事件是输血需求，术后出血。
结果
病人
从2017年9月到2018年10月随机选取了60位病人，病人的术前人口统计学分布，术中的操作情况及实验室检查在(表1)显示。
凝血酶生成及凝血标记物情况
出血和终点事件
24小时到30天，MiECC与CECC患者比较患者输血量减半(表3)，在24小时内各组间的失血情况无差异。CECC组一个病人由于出血需要外科再次手术探查，术后早期ETP和术后30天输血需求无相关性(rs =0.05, P=0.72)。但术中检测到TAT和F1+2水平与术后30天随访期间的输血需求增加具有显著相关(TAT: rs =0.36, P=0.005;F1+2: rs =0.45，P= 0.0003)。
血液稀释
CECC进行后比较，红细胞压积水平在CABG术中和术后早期在MiECC组显著升高。同样，我们观察到体重的增加在第一天明显降低。没有相关的红细胞压积降低与凝血相关分析之间的关联。
器官损伤事件
与CECC组相比，术后CK-MB峰值，乳酸脱氢酶和游离血红蛋白水平在MiECC组明显降低，说明后者对心肌的保护作用更好，组织损伤更小，溶血也更少。其他指标住院治疗组间临床结果无差异。
讨论
这是首次随机研究MiECC与CECC对凝血酶生成的影响及同时对出血和血液稀释的影响。减少的ETP与应用CECC的CABG术后出血增加有关[12,13]。降低的ETP被认为比降低的单个血浆中的凝血因子更能提示术后出血，因为ETP反映了整体的血浆止血能力。
本研究显示两组术后早期ETP均显著下降，而MiECC组对ETP的保存较好的趋势不明显。在MiECC组，术中TAT和F1+2的水平非常低，表明不存在术中体内凝血酶的大量生成。
另外, 术后早期ETP在两组之间的差异可能已经被ECC期间使用的肝素抗凝削减了;肝素滴定已被证明与基于活化凝血时间的传统管理方法相比，可显著减少凝血酶的生成。
与其他研究一致, 通过测量降低的血细胞压积水平和体重进行权衡，观察到直到术后第一天MiECC组的血液稀释较轻。该研究结果反驳了血液稀释是作为非凝血因子和非出血终点导致止血困难的主要因素这一理论，该理论认为止血困难程度与血液稀释程度相关。
与其他研究相反，该研究并没有证实任何术中凝血酶生成的标记物和失血有关联。这种差异可能的解释是选择的都是低风险病人。