政策速递|国家医保局发布：医疗保障基金结算清单填写规范

中华医学会围产分会

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5月8日，国家医保局颁发了关于《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》（以下简称“规范”）的政策。统一医保结算清单数据采集标准。按照规范，医保结算清单数据指标共有190项，其中基本信息部分32项、门诊慢特病诊疗信息部分6项、住院诊疗信息部分57项、医疗收费信息部分95项。

随着我国医疗体制改革的不断深入，医疗保险参保人数逐年增加，现已基本实现医保全覆盖。在这样的背景下，各地医院要加强医保管理，尤其要重视医保费用结算工作，提高医保费用结算效率和水平，为患者在使用医疗保险的过程中提供更加优质的服务，从而提高医院经营管理水平。

目前，各个医院在医保费用结算环节还存在一些共性问题，导致医保结算工作频频出现失误，影响医院服务质量。为统一医保结算清单数据采集标准，提高医保结算清单数据质量，促进医保结算管理行为规范，提升医保管理绩效，根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）有关要求，制定医保结算清单填写规范。

据了解，医疗保障基金结算清单(简称“医保结算清单”)是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。

按照规范，医保结算清单数据指标共有190项，其中基本信息部分32项、门诊慢特病诊疗信息部分6项、住院诊疗信息部分57项、医疗收费信息部分95项。

基本信息数据指标主要用于定点医疗机构和患者的身份识别，包括清单流水号、定点医疗机构名称、定点医疗机构代码、医保结算等级、医保类型等；门诊慢特病诊疗信息数据指标主要反映门诊慢特病患者的实际诊疗过程。住院诊疗信息数据指标主要反映患者入院、诊断、治疗、出院等全诊疗过程的信息，包括住院医疗类型、入院途径、治疗类别等。

而最为重要的医疗付费信息数据指标，包含95项数据指标，主要反映定点医疗机构与患者结账时的实际医疗费用。

规范要求，医保结算清单填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映患者诊疗、医疗收费等信息。

解读医保局颁发结算清单的规则

为了改变这种现状，国家医保局此次颁发的医疗保障基金结算清单填写规范（试行），无疑是给了医院一个行业标准。

目前是在北京市、天津市、吉林省、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省滁州市、湖北省宜昌市、四川省成都市、DRG付费国家试点城市医疗保障局范围内试行。具体的结算清单如下：

从图中我们可以看到，XX医疗保障基金结算清单一共包含四项信息：患者基本信息、门诊慢特病诊疗信息、住院诊疗信息、医疗收费信息。针对这些信息，国家医保局还制定了填报要求，我们截取了部分重点内容：

1.填报对象及内容：医保结算清单是各级各类医保定点医疗机构开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请结算时提交的数据清单。

2.医保结算清单数据指标共有190项，其中基本信息部分32项、门诊慢特病诊疗信息部分6项、住院诊疗信息部分57项、医疗收费信息部分95项。

3.医保结算清单中常用的标量、称量等数据项应当使用国家和医保、卫生行业等相关标准。其中，诊疗信息数据指标填报主要来自于住院病案首页数据，医疗收费信息数据指标填报口径应与财政部、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局统一的“医疗住院收费票据”信息一致。

4.数据采集标准，基本信息部分需要填写32项数据指标，主要用于定点医疗机构和患者的身份识别；门诊慢特病诊疗信息部分：6项数据指标，主要反映门诊慢特病患者的实际诊疗过程；住院诊疗信息部分：57项数据指标，主要反映患者入院、诊断、治疗、出院等全诊疗过程的信息；医疗付费信息部分：95项数据指标，主要反映定点医疗机构与患者结账时的实际医疗费用。医疗收费信息与“医疗住院收费票据”信息一致。

在这些数据采集标准中，特别需要注意的是关于住院诊疗信息中提到的关于呼吸机的使用和护理方面的数据。这里对护理信息的收集很全，比如特级护理天数、一级护理天数、二级护理天数、三级护理天数。

该项规定的出台，不仅保障了患者的切身利益，还提高了医保费用结算工作的效率。这190多条信息直观地反映了患者诊疗过程，真正实现医保费用结算的公开、透明，可以减少患者与医院信息不对称的情况，大大减少医患矛盾，缓解医患关系。

对于医院管理者来说，标准化的医疗保障基金结算清单，可提高医院的管理效率，使医院的医保费用结算朝着专业化和规范化的方向发展，更能建立一套完善的医保费用结算工作制度。

同时，医院也能对具体的操作流程和工作人员进行有效管理，为医院各项资金有效运行提供了基础保障。在进行医保费用结算时，会计人员要根据相应医疗账单进行加计扣除，同时执行国家有关的医保结算规定，了解医院的实际收益，方便进行年终总结，及时发现医保管理的漏洞，从而提高医院内部管理水平。

最后，医院提供了结构化、标准化的医疗保障基金结算清单，那么也有利于国家医疗资金的合理管控。随着逐年增加的医保结算费用，只有标准化的结算清单数据，才能提高医保资金的使用效率与监管，达到不拖欠医院又能保证医保资金有结余的最终目标。

来源：DRG变量、国家医疗保障局

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