【泌尿系结石合并感染的诊治】上尿路结石合并气肿性肾盂肾炎五例报告并文献复习

来源：中华泌尿外科杂志公众订阅号

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作者：马凯  杨波  曲星珂  许清泉  熊六林  叶雄俊  黄晓波

作者单位：

北京大学人民医院泌尿与碎石中心

引用本刊：

马凯，杨波，曲星珂，等. 上尿路结石合并气肿性肾盂肾炎五例报告并文献复习[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（4）：277-281. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200203-00055.

摘要

目的

探讨上尿路结石合并气肿性肾盂肾炎的临床表现和诊治方法。

方法

回顾性分析2012年7月至2019年12月北京大学人民医院收治的5例上尿路结石合并气肿性肾盂肾炎患者的病例资料，并结合既往文献进行总结。本组5例，男2例，女3例。年龄40～67岁。1例既往有糖尿病史且血糖控制较差。5例入院时均有发热表现，体温分别为38.7℃、38.8℃、37.5℃、38.6℃、40.0℃，血常规白细胞计数分别为17.2×109/L、14.9×109/L、11.2×109/L、15.1×109/L、13.3×109/L，中性粒细胞分别为0.90、0.89、0.85、0.87、0.88，均高于正常。尿常规白细胞均＞200/μl。C反应蛋白分别为68 mg/L、253 mg/L、9 mg/L、8 mg/L、67 mg/L，其中例1、例2和例5升高较明显。3例有肾功能不全。5例中肾鹿角形结石2例，肾多发结石3例，均伴中重度肾积水。CT检查均提示肾、集合系统和/或肾周有气肿性表现，明确诊断为上尿路结石合并气肿性肾盂肾炎。例3、例4经单纯抗感染治疗，例5行肾穿刺引流术配合抗感染治疗后，体温恢复正常，血常规检查示白细胞降至10×109/L以下，中性粒细胞降至0.80以下，尿常规白细胞降至50/μl以下。另2例感染控制不佳，例1接受肾周脓肿穿刺引流术及经皮肾穿刺引流术并配合抗感染治疗3 d后，体温恢复正常，但血常规白细胞始终为（11～12）×109/L，多次复查CT提示各肾盏及肾周积脓积气情况无改善；例2留置输尿管支架及经皮肾穿刺引流术并配合抗感染治疗后，仍有间断发热，尿细菌培养为热带假丝酵母菌，加用氟康唑治疗后，体温恢复正常，但血常规白细胞仍为12×109/L左右，复查CT提示肾盏及肾周积脓积气情况略有加重。

结果

3例感染得到控制者行经皮肾镜碎石取石术，例4术后出现发热，抗感染治疗后缓解，未发生其他并发症。2例感染控制不佳者行肾切除术，术后恢复顺利，术后病理检查均提示肾小球萎缩、硬化，肾小管扩张，炎性肉芽组织形成。5例随访1～84个月，血常规、肌酐、CT影像与出院时相比均无明显变化，未出现结石梗阻导致的感染。

结论

上尿路结石合并气肿性肾盂肾炎少见，但病情进展迅速，治疗难度大，应早期行CT检查以明确诊断，及时留置双J管或行穿刺引流，并配合广谱抗菌药物控制感染，以改善患者预后。

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上尿路结石并发感染的发病率高，治疗难度大[1-2]，一直是尿石症治疗中的关注热点。气肿性肾盂肾炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是一种少见的急性坏死性感染，该病进展迅速，病死率较高[3-4]。上尿路结石导致的泌尿系统梗阻既是EPN的诱因之一，又增加了EPN的治疗难度，国内外文献报道较少。本研究回顾性分析北京大学人民医院2012年7月至2019年12月收治的5例上尿路结石并发EPN患者的病例资料，探讨该病的临床特点和诊治方法。

病例报告

本组5例的病例资料见表1。例1、例2为外院内科治疗无效后转入，余3例为我科首诊。主诉均为发热伴患侧腰痛，入院时心率、血压均平稳。查体均表现为患侧肾区叩击痛阳性，例2腰部皮肤红肿，捻发音阳性。5例血常规检查白细胞计数和中性粒细胞均高于正常，例1、例2和例5的C反应蛋白升高幅度较大。5例尿常规检查均有大量白细胞。例3伴肾功能不全，伴有糖尿病史，血糖控制较差，入院血糖为18 mmol/L。

本组5例留取尿细菌培养后，均予经验性抗感染治疗，例1、例2、例5采用碳青酶烯类抗生素，例3、例4采用哌拉西林他唑巴坦联合氨基糖苷类抗生素治疗。例1急诊行肾周脓肿穿刺引流术及经皮肾穿刺引流术、例2急诊留置输尿管支架并行经皮肾穿刺引流术，术中均可引流出脓性液体。例1抗感染及引流治疗后3 d体温恢复正常。例2术后仍有间断高热，尿细菌培养回报为热带假丝酵母菌，加用氟康唑，400 mg每日1次治疗，体温逐渐恢复正常。例1和例2虽然一般情况平稳，但保守治疗1～4周后复查CT提示各肾盏及肾周积脓积气情况无改善，最终行肾切除术。例5急诊行经皮肾穿刺引流术，引流液浑浊，术后待血常规及体温恢复正常、肾造瘘管引流清亮后，行二期经皮肾镜取石术。例3、例4经单纯抗感染治疗后，体温、血常规均恢复正常，行一期经皮肾镜取石术，术中穿刺尿液尚清亮，但存在少量絮状物。例3～5术后复查均未见结石残留。例4术后出现发热，体温最高达38.7℃，血常规白细胞升至17×109/L，中性粒细胞0.87，经碳青酶烯类抗生素抗感染治疗2 d后体温及血常规恢复正常，其余4例术后均未出现并发症（例3术后血常规白细胞短暂升高至16×109/L，但体温正常）。5例随访1～84个月，未见病情反复。

讨论

EPN是一种急性坏死性重症感染，主要累及肾实质及肾周组织，以肾实质、集合系统或肾周出现积气为主要特征。Schultz和Klorfein[6]于1962年明确提出了EPN的概念。该病较为凶险，20世纪70年代之前，病死率高达78%，近年来随着治疗方法的改进，病死率明显下降，但文献报道仍可高达20%[3-4]。

EPN常见发病年龄为40～50岁，女性发病率较高，男女比例为4～6∶1。糖尿病是EPN最主要的相关因素，高达95%的EPN患者伴有未能得到良好控制的糖尿病[7]。泌尿系统梗阻是第2位的相关因素，此外免疫系统受损、长期服用免疫抑制剂及神经源性膀胱等也与该病相关[8]。

大肠埃希菌是EPN最常见的致病菌，其次为肺炎克雷伯菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、D组溶血性链球菌等，也有极少量白色念珠菌、新型隐球菌导致该病的报道[3，9]。肾及肾周组织中的高葡萄糖环境是导致气肿的主要因素。随着疾病的进展，气肿可能从感染部位延展至肾被膜下、肾周、肾旁，甚至有扩散至精索及阴囊的报道[10]。

EPN缺乏特异性临床表现，常见临床表现包括发热、腰痛、恶心、呕吐等。肾区叩痛是最常见的体征，少量病例可于腰部或阴囊部位出现捻发音。实验室检查以白细胞升高为最主要的表现，急性肾功能不全、血尿、蛋白尿也可能出现。影像学检查是诊断该病最主要的方法，相对于腹部X线片和超声，CT检查诊断准确率最高。基于CT检查表现，Huang和Tseng[5]将该病分为4型，他们的研究结果显示，糖尿病、血小板减少、急性肾衰竭、意识障碍、休克是该病预后不佳的危险因素。

在EPN的治疗中，控制糖尿病等并发疾病，予以积极的支持治疗是控制该病的基础，抗菌药物的选择较为关键，经皮肾穿刺引流术的引入是EPN外科治疗方式的分水岭。在Hudson等[11]于1986年首次报道使用经皮肾穿刺技术治疗该病并获得良好疗效之前，肾切除术或开放切开引流术是该病最主要的外科处理方式，而在此之后，经皮肾穿刺引流结合内科治疗已成为该病最主要的治疗方式，在保护了肾功能的同时，还将患者的病死率由40%～50%降至13.5%[4]。但对于单纯经皮肾穿刺引流无法彻底清除感染病灶，或肾周脓肿严重的患者，肾切除术仍是治疗该病的最终手段。

上尿路结石并发感染的情况较为常见，但伴发EPN的报道很少，国内外均为个案报道。我们体会，与普通的EPN相比，上尿路结石并发的EPN具有自己的特点。

首先，就病原体而言，通常认为大肠埃希菌是EPN最常见的致病菌，占70%[12]。但本组5例中仅1例病原体为大肠埃希菌，余4例中3例为较少见的铜绿假单胞菌及链球菌，还有1例为真菌，既往国内仅有1例真菌感染导致EPN的个案报道[13]。这种情况可能提示上尿路结石并发的EPN更为复杂，治疗难度更大。

其次，就致病机制而言，由于该病患者大多伴有糖尿病，既往文献多认为导致气体产生的原因是患者肾组织中葡萄糖浓度增加，产气菌在无氧酵解葡萄糖时产酸、产气，从而导致了气肿的形成。但本组5例中，仅1例既往有糖尿病史。Manny等[14]认为，对于并发结石的EPN，可能还存在一些其他的发酵产气途径，如乳酸盐、丁酸盐等，尚有待进一步研究。

在内科治疗方面，支持治疗和控制糖尿病等并发疾病是治疗的基础，但抗菌药物经验治疗的选择存在差异。由于大肠埃希菌是该病的主要致病菌，既往文献通常建议在获得药敏试验结果之前，经验性使用头孢菌素类、喹诺酮类、β内酰胺酶抑制剂类抗生素治疗[8]。但国内学者[15-16]对上尿路结石并发感染患者的细菌谱及药敏试验结果分析后发现，泌尿外科常用的青霉素类（哌拉西林他唑巴坦除外）、头孢菌素及喹诺酮类抗生素的耐药性均较高，而由于肾毒性较少使用的氨基糖苷类抗生素对于革兰阴性菌及革兰阳性菌均有较高的敏感性。亚胺培南对于各种革兰阴性菌的敏感性均在90%以上[17]。我们根据既往的经验，对于本组中EPN病情较严重的例1、例2、例5即刻给予亚胺培南治疗，对于EPN病情较轻的例3和例4给予哌拉西林他唑巴坦联合氨基糖苷类治疗，4例症状明显缓解，例2给予亚胺培南后仍有间断发热，尿细菌培养提示为真菌，加用抗真菌药物后体温也恢复正常。我们经验性选择的抗菌药物与最终病原体检测的药敏试验结果基本吻合。

在外科治疗方面，引流同样是治疗的关键。但我们体会，结石合并EPN患者的引流难度更大，时机的选择也更为重要。本组5例均为复杂结石，多肾盏积水。例3、例4、例5的积水均由肾盂结石造成，积水的各盏之间尚可相通，单一皮肾通道经皮肾镜取石术即可解除梗阻。但例1和例2为鹿角形结石，各盏之间互不相通，理论上需要对每个积水盏都进行穿刺才能彻底解除梗阻，且患者肾周多发脓肿，例2肾周脓肿中积气情况严重，已无法在超声下检测到肾脏。因此，我们对例1和例2尝试留置双J管、肾穿刺引流、肾周脓肿穿刺引流等多种引流方法，但仍无法改善肾周及肾内情况，最终只能切除肾脏。

在处理结石的时机选择方面，虽然有学者认为对于症状平稳的患者可以行一期经皮肾镜取石术[18]，但我们体会分期手术更为安全。本组例3和例4因病情较轻，通过抗感染治疗后血常规恢复正常，在体温正常3 d后，均一期行经皮肾镜取石术，术中我们也遵循了尽量降低肾盂内压、减少集合系统黏膜受损、缩短手术时间等原则，但例4术后早期仍出现发热，血常规白细胞升至17×109/L，中性粒细胞为0.87；例3虽然术后体温平稳，但血常规白细胞也升至16×109/L，中性粒细胞为0.90，同样存在术后感染加重的问题。而采取分期手术的例5，术后病情平稳，无任何并发症发生。因此我们认为，对于上尿路结石合并EPN患者，一期引流、二期手术可能是更为安全有效的治疗方式。

综上所述，我们认为上尿路结石合并EPN患者，病情进展迅速，治疗难度大。对于可疑患者，应早期通过CT检查明确诊断，在进行支持治疗的同时，及早通过留置双J管或经皮肾穿刺引流方式解除梗阻，同时使用广谱抗生素控制感染，对于病情好转的患者可择期行取石手术，对于病情进一步发展的患者，应考虑行肾切除术，以免患者出现生命危险。

参考文献（略）

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