杨杰孚：2020 ACC/WCC心力衰竭进展

本次年会特别提到了新型冠状病毒肺炎（COVID-19）同心衰的关系。COVID-19直接作用于血管紧张素转换酶（ACE）2受体，其功能与ACE完全相反。关于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂是否可继续在新冠肺炎患者中使用在学术界有所争议。但本次年会明确提出，COVID-19不是心衰患者停用RAAS阻断剂的理由。ACC认为，当前尚未有临床数据证明RAAS阻断剂对COVID-19或有心血管病史COVID-19患者的利害。因此，美国心衰学会（HFSA）、ACC、美国心脏协会（AHA）建议继续使用RAAS阻断剂治疗目前已知的某些适应证（心衰、高血压或缺血性心脏病）获益的患者。研究显示，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可以减轻一些病毒性肺炎的严重肺损伤，在COVID-19的治疗中有可能获益。

一直以来，因心衰住院或接受静脉利尿剂治疗射血分数下降型心衰（HFrEF）患者的死亡率和再住院率仍居高不下。Veriviguat是首个用于心衰的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）直接刺激剂，可改善心肌和血管功能，抑制心室重构和纤维化。

VICTORIA试验是首个专门针对近期发生心衰恶化事件的HFrEF的大型研究。这项Ⅲ期随机对照研究，纳入了欧洲、日本、中国、美国等42个国家和地区的616个中心，年龄≥18岁，纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅲ，左心室射血分数＜45%的慢性心衰患者共5050例。受试者被分为Veriviguat组（标准治疗+Veriviguat）和安慰剂组（标准治疗+安慰剂）。研究旨在评估在标准治疗背景下，新型sGC刺激剂Veriviguat是否可延长HFrEF患者出现心血管死亡和首次心力衰竭住院的复合终点时间。

主要研究终点为心血管死亡或首次心衰住院的复合终点。次要终点包括主要终点的各组成部分，首次和随后心衰住院（首次和复发事件），全因死亡或心衰住院的复合终点，以及全因死亡、安全性和耐受性。

研究结果显示，主要研究终点Veriviguat组相比安慰剂组下降了10%，差异有统计学意义（HR=0.90 95%CI：0.82～0.98 P=0.019）；首次心衰住院两组发生率相似（HR=0.90 95%CI：0.81～1.00 P=0.048）；全因死亡或首次心衰住院风险方面，两组差异显著（HR=0.90 95%CI：0.83～0.98 P=0.021）。

安全性与耐受性方面，症状性低血压和昏厥较常见于Veriviguat组，但差异无统计学意义。与安慰剂组（5.7%）相比，Veriviguat组（7.6%）发生贫血的可能性更高。两组的严重不良事件发生率相似，Veriviguat组为32.8%，安慰剂组为34.8%。Veriviguat对电解质或肾功能均无不良影响。在12个月时，两组达到10 mg目标剂量的患者比例Veriviguat组为89.2%，安慰剂组为91.4%。

VICTORIA试验研究证实，在心衰标准治疗基础上加用Veriviguat可显著减少HFrEF患者近期心衰恶化风险，降低心血管死亡或心衰住院的复合终点风险。Veriviguat具有创新作用机制，与现有标准治疗联合有叠加疗效；安全性和耐受性良好，且无需监测肾功能或电解质，每日一次，易于滴定，依从性好。

Omecamtiv mecarbil是一种新型选择性心肌肌球蛋白激活剂，可改善HFrEF患者心脏收缩功能、心室容积和N端前脑钠肽（NT-proBNP）。Omecamtiv mecarbil通过与心肌肌球蛋白三磷酸腺苷酶催化区结合，可在不影响心肌细胞内钙浓度或心肌耗氧量的情况下增加心肌收缩力。

GALACTIC-HF试验旨在评估标准治疗联合Omecamtiv mecarbil是否能降低HFrEF患者心衰（心衰住院治疗和其他心衰紧急治疗）和心血管死亡风险。该项试验为随机双盲、安慰剂对照的国际性多中心临床Ⅲ期研究，共纳入8256例患者，旨在评估Omecamtiv mecarbil在HFrEF患者中的心血管死亡、心衰事件、患者报告结局及安全性。研究将于2020年第四季度揭盲，有望为心衰的治疗增加新的武器。

本次年会上报告的一篇Meta分析显示，尽管化疗方案不断改良，化疗所致心脏毒性发生率仍较高，尤其是亚临床心脏毒性，其发病率是临床心脏毒性的3倍。蒽环类药物和曲妥珠单抗是治疗乳腺癌的两种常见药，可导致心脏受损，促使心衰发生，因此，在使用上述药物时需要注意保护心脏。

该研究为利用数据库进行的基于人群的回顾性队列研究，纳入了加拿大安大略省2007—2017年被诊断为早期乳腺癌的女性患者，年龄≥60岁，且无心衰病史。受试者被分为了蒽环类药物和曲妥珠单抗两个队列后，采用倾向性评分、按1:1匹配两个队列中使用他汀类药物与未使用他汀类药物的女性患者。统计比较患者因心衰住院或急诊科就诊的风险。

研究结果显示，共纳入723对接受蒽环类药物治疗的女性患者和399对接受曲妥珠单抗治疗的女性。平均年龄为69岁和71岁。使用他汀药物后，两组患者心衰就诊的风险均显著降低，其中，蒽环类药物组降低了58%（P=0.01），曲妥珠单抗组降低了66%（P=0.02）。研究证实，他汀类药物对化疗药物的心脏毒性问题有保护效果。

2014年PARADIGM-HF研究已证实，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可显著改善HFrEF患者死亡率和心衰住院风险。本次年会上，涉及ARNI的研究有3项PARADIGM-HF亚组及2项新研究（ROVIDE-HF研究、CHAMP-HF研究），探讨了ARNI治疗HFrEF的更多细节。

PROVIDE-HF研究是一项起始沙库巴曲缬沙坦治疗HFrEF患者的前瞻性研究，纳入ACEI/ARB或沙库巴曲缬沙坦治疗的门诊患者。研究共纳入270例患者（沙库巴曲缬沙坦组151例，对照组119例），两组的基线特征基本相似。患者在基线检查和第2、4、8和12周时完成堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）。使用逆概率加权模型评估调整后的生命质量变化。结果显示，沙库巴曲缬沙坦组中有23.8%的患者KCCQ评分改善≥20分，而对照组仅为6.7%，差异有统计学意义（OR=3.31 95%CI：1.10～9.95 P=0.033）。研究证实，与ACEI/ARB相比，起始沙库巴曲缬沙坦治疗可显著大幅改善HFrEF患者生命质量。

CHAMP-HF研究探索了不同指南导向的药物处方模式对HFrEF住院患者的影响。研究纳入了CHAMP-HF注册研究中4365例射血分数≤40%的HFrEF患者，使用Cox比例风险模型，评估间歇性心衰住院与指南指导的药物治疗（GDMT）起始、剂量增加、停药、剂量降低和目标剂量达成之间的关系。采用Cox比例风险模型评估心衰再住院与ACEI/ARB转换为ARNI之间的相互性。该研究结果显示，心衰患者住院时，由ACEI/ARB转换至ARNI的比例增高49%。GDMT的减量和停药与心衰住院事件风险密切相关，同时与无心衰住院患者相比，心衰住院患者中从ACEI/ARB转用沙库巴曲缬沙坦的比例明显增高（9.3%与13.4%）。

PARAGON研究的三项亚组分析重点关注了ARNI治疗射血分数保留型心力衰竭问题。主要研究终点为总心衰住院和心血管死亡，并分析沙库巴曲缬沙坦钠与安慰剂对照组的风险比。结果显示，对照组共发生了1009次终点事件，沙库巴曲缬沙坦近发生894次终点事件（HR=0.87 95%CI：0.75～1.01 P=0.059）。研究证实，女性、白人、西欧人、中位射血分数＜57%、使用盐皮质激素、估算的肾小球滤过率较低是接受沙库巴曲缬沙坦后治疗效果更优的因素。

如何规范、合理使用沙库巴曲缬沙坦，让心衰患者得到更大获益需要注意3点。（1）尽早起始。一旦确诊，建议尽早使用沙库巴曲缬沙坦。治疗14 d，快速降低NT-proBNP。治疗1个月可明显逆转心功能分级。（2）足量滴定。起始剂量50 mg每天2次，服用2～4周，剂量倍增1次，直至目标剂量200 mg每日2次。（3）长期使用。治疗3个月，药物可有效逆转心脏重构；治疗12个月后，可持续改善心脏重构。坚持治疗时间越久，获益越多。

编辑：邢辰

排版：薛伟