不同前路手术方式治疗伴髓内高信号的多节段脊髓型颈椎病患者的术后疗效分析

多节段脊髓型颈椎病（Multilevel cervical spondylotic myelopathy, MCSM）病变累及3个节段以上，好发于下颈椎，症状以四肢运动、感觉及反射障碍为主，致残率高。颈脊髓长时间受压后，在部分患者的颈椎MRI T2相矢状位片上会出现脊髓内高亮影，称为髓内高信号（Increased signal intensity, ISI）。ISI反映了脊髓的急慢性病理改变，如水肿、炎症及神经胶质增生等。2007年，日本学者Yukawa将ISI分为0-2级，其中，0级为无高信号影，1级为边缘模糊的高信号影，2级为边缘锐利的高信号影。

之所以关注ISI，是因为在2015年3月的一次教学查房中，我的导师袁文教授提出：对于患者和脊柱外科医生来说，ISI在MCSM的意义到底是什么？针对这一问题，我们围绕ISI出现的危险因素、和临床表现的相关性、定性和定量指标开展了一系列研究。

我们2016年发表在《中国脊柱脊髓杂志》上题为“多节段脊髓型颈椎病伴髓内MRI T2WI高信号改变患者的手术入路选择及疗效分析”的研究发现，对伴ISI的MCSM患者来说，前路手术比后路手术有更好的术后改善。目前，颈椎前路手术的主要方式有颈前路椎间盘切除植骨融合术（Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）、颈前路椎体次全切除植骨融合术（Anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）、ACDF和ACCF混合手术（Hybrid decompression and fusion，HDF）。究竟哪种前路术式对该类患者更好呢，目前还不清楚，这也是本研究的目的。

为了使患者有更好的可比性，我们设立了严格的纳入和排除标准。纳入标准：①符合MCSM的临床诊断；②MRI上出现ISI；③同一医生主刀；④年龄>18岁；⑤签署手术知情同意书。排除标准：①颈椎畸形、肿瘤；②严重的颈椎后凸；③脊髓空洞症；④急性脊髓损伤；⑤后纵韧带骨化症。最终，98例患者纳入本研究。根据前路手术方式的不同，患者分为ACDF、ACCF和HDF组。我们采用JOA评分及恢复率评估临床疗效，C2-C7 Cobb角和颈椎活动度（Range of motoin，ROM）评估影像学疗效。最重要的是，我们采用信号改变比值（Signal change ratio，SCR）和ISI长度定量指标来评估ISI。我们之前的研究发现，当术前SCR>1.56并且ISI长度>15.5mm时，提示患者的病情重，预后差。最后，我们采用方差分析和Scheffe组间多重比较分析连续变量，卡方或Fisher精确检验分析分类变量，P<0.05认为有统计学差异。

表1是三组患者的基本特征，其中ACDF组38例，HDF组24例，ACCF组36例。三组患者的术前一般资料、病程、病变节段及随访时间均没有统计学差异。

表2中三组患者临床疗效的方差分析表明，三组患者的术后JOA评分及其恢复率存在统计学差异。而进一步的组间多重比较表明，HDF组患者的术后JOA评分及其恢复率最高，ACCF组次之，ACDF组最低，其差异均具有统计学意义。

表3中三组患者影像学疗效的方差分析表明，三组患者的术后C2-C7 Cobb角和术后ROM均存在统计学差异。而进一步的组间多重比较表明，HDF组患者和ACDF组患者的术后C2-C7 Cobb角和术后ROM相似，并均明显高于ACCF组患者。

最后，表4中三组患者ISI定量指标的方差分析表明，三组患者的术后SCR和术后ISI长度均存在统计学差异。进一步的组间多重比较表明，HDF组患者的术后SCR最低，ACDF组最高；而HDF组患者和ACCF组患者的术后ISI长度相似，并均低于ACDF组患者。

通过上述结果我们可以初步得出如下结论，对伴ISI的MCSM患者来说，HDF手术比ACCF或ACDF能取得更好的临床和影像学疗效，因此HDF术式可以视为是该类患者的最佳手术方式。与ACCF或ACDF相比，HDF术后患者ISI的减轻程度更大，可能是术后疗效好的重要原因之一。

任何研究都有局限性，我们的研究也不例外，本研究是回顾性研究，病例数相对较少。我们将在今后的研究中弥补上述不足，进一步提高临床研究的循证医学质量等级。

作者：魏磊鑫

指导老师：袁文

来源：海军军医大学附属长征医院

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