70%以上误诊病例由临床医生思维方法不当造成？

来源：医师报

随着高科技成果在临床中的广泛应用，有些人认为疾病的诊断只要有先进的仪器设备便可迎刃而解，临床思维已不太重要。而事实上，临床医生的思维方法常常是造成误诊与漏诊的一个重要主观因素。据学者统计，误诊病例中有70%以上主要由临床医生思维方法不当造成。

5月23日，医师报社直播间第一场2020“声音•责任”全国两会医界代表委员“两会会客厅”直播栏目，邀请了全国政协委员、中日友好医院原副院长姚树坤教授就“临床思维培养中的难题与对策”主题进行在线访谈。本期栏目在今日头条、新浪微博同步直播，截至发稿时共218048万人次在线观看，受到广大医师欢迎。《医师报》常务副社长兼执行总编辑张艳萍主持访谈。

住培中普遍存在的临床思维问题

张艳萍：您一直强调，住培阶段要培养临床思维完整的临床医师，那么，现在临床思维方面普遍存在哪些问题？

姚树坤：住院医师规范化培训是临床医师培养的必经途径。其中，培养正确、完整的临床思维尤为重要。我认为，当前主要存在4个方面的问题。

一是逻辑思维缺陷，擅于分析、弱于综合。许多临床医生擅于分析能力，对患者的一个检测指标可以分析到分子水平，却弱于综合能力，总结病例特点时只是复制原始资料，不能归纳出这些资料代表的临床意义。尤其面对多系统复杂疾病，无法提出可以整合的方案，不能直接用于患者的诊治。

二是缺少系统医学观，习惯于线性思维。如患者主诉心慌就只想到心脏疾病，立即开出心脏相关检查，而系统思维（整体思维）能力不足，不能想到甲亢等其他系统疾病引起心慌的可能性。

三是临床基本功欠扎实，过分依赖辅助检查。系统询问病史与全面查体能力不足，不做化验、影像学等辅助检查就做不出诊断。

四是临床思维和基础知识割裂。多数医学生在学习基础课时，仅满足于通过课程考试，而进入临床课学习后，主要关注疾病的诊断与鉴别诊断和治疗，而不关注病因、发病机制、病理等基础医学内容。遇到疑难复杂、顽固性患者则束手无策，主要原因就是没有深厚的基础知识，不能从结构、功能、代谢的角度去深刻认识疾病。

多方面原因造成临床思维的培养困境

张艳萍：那么，造成这些现象的原因是什么？

姚树坤：我认为主要由两方面原因造成。一是传统医学教育的弊端。比如，关注知识传授，忽视能力培养；重视科学知识，缺少医学人文；聚焦疾病的诊治，忽视预防与保健；基础课程与临床课程割裂。二是过度专科化现象，导致难以培养整体思维。实际上，启动住院医师规范化培训，也主要是针对过度专科化的问题。过去，没有住培制度，医学生往往毕业后马上就分配到了专科，导致医学人才的培养过早专科化。

特别呼吁医院不要过度专科化

张艳萍：我们应该如何避免过度专科化问题？

姚树坤：一是避免医院的过度专科化，包括科室的设置、病房的设置、带教老师的思维等。如今，欧美国家的病房设置都已经回归了大内科，而我国目前却在越来越过度专科化。即便像非常经典的协和医院还有大内科设置，但床位不多，所占内科系统比例较小。因此，我特别向全国医院、尤其是市级、县级医院呼吁，不要向过度的专科化方向继续发展了。

现代医学教育的特点是注重综合性、重过程、重实践、强调整体性和系统性、强调规范性。美国毕业后医学教育评鉴委员会曾提出合格医师的“六项”核心能力，包括扎实的医学知识、充满人文关怀的患者照护、完善的职业素养、良好的人际交流和沟通技巧、基于实践的学习与提高能力、基于医疗卫生体系的实践能力。自从我国启动了住培制度，百分之百的临床医学毕业生都必须经过住院医师规范化培训，以期医学人才教育避免过度专科化。

三大原则培养系统全面的临床思维

张艳萍：关于培养系统、全面的临床思维，您觉得可从哪些方面着手？

姚树坤：首先，应用逻辑学原理，掌握临床逻辑思维形式和规律，在疾病诊断、治疗、预防保健的各个环节中应用概念、判断、推理等形式逻辑方法与同一律、矛盾律、排中律、充足理由律等逻辑思维规律。同时培养辩证逻辑的三大规律和五个维度看问题的思维。

此外，以系统生物学与系统医学理念指导临床实践，强调整体性、层级理念、多维度思考、生理-心理-社会综合医学模式和恒动观。

最后，全面掌握临床资料，分析、综合形成有效的防诊治方案。