【病例】超声弹性与肝功能异常查因

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中山大学附属第三医院

吴曼丽

郑荣琴

编者按：本例患者无慢性肝病基础，在短时间内出现黄疸、肝功能异常……但是本例患者肝脏硬度STE及STQ测值明显升高，这又是怎么回事呢？

 1. 病例简介

现病史：

患者，女，52岁。因“尿黄、身目黄染2月余”就诊。

既往史：

①   2个月前有自行服用保健药物史，具体不详；

②   无“肝炎”等慢性肝炎传染病史。

实验室检查：

乙肝表面抗原阴性，ALT 473 U/L，AST 686 U/L，GGT 909 U/L，ALP 171 U/L， TBiL 101.8 umol/L，DBiL 65.1 umol/L，AFP 28.8 ng/ml。

影像学检查：

腹部MRCP提示：肝内胆管轻度扩张。胆总管上段轻度扩张，直径约10mm，未见明确充盈缺损。胆囊不大，胰管未见扩张。肝实质内异常信号影，考虑炎性病变可能性大，见图1a-c。

腹部超声提示：

肝脾不大，肝包膜平整，门静脉未见增宽。附脐静脉重开，为出肝血流方向。符合弥漫性肝损害声像，肝内暂未见明显占位病变，见图2a-f。

剪切波弹性成像：

肝脏STE测值：27.85 kPa，见图3。

图3

肝脏STQ弹性测值：22.59 kPa，见图4。

图4

脾脏STE测值：20.58 kPa，见图5。

图5

注：肝脾STE/STQ检查均采用Mindray Resona 7 超声诊断系统，SC6-1U探头，分别取5次合格弹性图后，取五次检查结果的中位数。

病理学检查：

患者行超声引导下肝穿刺活检：（肝穿刺）送检肝穿刺组织，肝小叶结构局部不清，肝细胞肿胀，见气球样变性，未见脂肪变性，可见点状坏死及小灶性坏死，门管区扩张，较多淋巴细胞及中性粒细胞浸润，可见碎片状坏死及小灶桥接坏死，纤维组织增生，纤维间隔形成，符合慢性炎性肝损伤（G3/S3)改变，考虑药物性肝损伤可能性大。

最后诊断：药物性肝损害并肝功能异常。

2. 讨论：

声触诊弹性成像（Sound Touch Elastography，STE）和声触诊弹性测量（Sound Touch Quantification，STQ）是最新的国产剪切波弹性成像技术^[1]，其原理是通过测定剪切波传播速度计算组织的弹性模量值，从而反映组织硬度。超声弹性成像技术目前主要应用于慢性病毒型肝炎患者肝纤维分级的无创评估 ^[2,3]，指导慢性病毒型肝炎患者治疗及评估预后。超声弹性成像技术在非病毒型肝炎的应用价值，目前国内外指南尚缺乏较确切的推荐意见。

本例患者无慢性肝病基础，在短时间内出现黄疸、肝功能异常，影像学检查（MRCP及US）均提示肝弥漫性损害声像，未见明确占位性病变，可排除肿瘤性病变引起的急性黄疸症状。本例患者肝脏硬度STE及STQ测值明显升高，肝实质回声不均匀，然而脾脏硬度STE测值仅轻度升高，肝包膜光滑、肝脾不大、肝左右叶比例正常均不支持肝硬化的超声诊断。回顾患者的临床资料发现，患者各项肝功能指标（如转氨酶、胆红素）均有不同程度的增高。因此，本例患者肝脏硬度测值升高是多种因素引起的，由肝纤维及肝脏炎症水平、胆汁淤积水平共同决定^[2,3]。既往研究表明，在急性肝炎患者中，胆红素水平是影响肝脏弹性测值的主要影响影响因素，提示肝内胆汁淤积是主要原因^[4]。也有研究证实在急性肝炎患者中，急性期患者肝脏硬度测值与ALT水平显著相关^[5]。因此，对于急性肝炎患者而言，肝脏硬度测值升高往往是多种因素引起的，肝脏硬度测值升高并不能提示该患者有严重肝纤维化或肝硬化可能，需结合多种临床因素进行综合评估。

参考文献

[1]郑剑, 吴曼丽, 张敏,等. 声触诊弹性成像和声触诊弹性测量检测肝脾硬度重复性研究[J]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2019;008:366-369.

[2]梁萍, 郑荣琴. 二维剪切波弹性成像评估慢性乙型肝炎肝纤维化临床应用指南[J]. 临床肝胆病杂志, 2018;34:225-261.

[3]Dietrich CF, Bamber J, Berzigotti A, et al. EFSUMBGuidelines and Recommendations on the Clinical Use of Liver UltrasoundElastography, Update 2017 (Long Version)[J]. Ultraschall in Der Medizin, 2017;38(4):e16-47.

[4] Kim SU, Han KH, Park JY, et al. Liver stiffnessmeasurement using FibroScan is influenced by serum total bilirubin in acutehepatitis[J]. Liver Int 2009; 29: 810–815

[5] Mauro Viganò, Massironi S , Lampertico P , et al.Transient elastography assessment of the liver stiffness dynamics during acutehepatitis B[J]. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2009,22:180-184.

来源：迈瑞医学影像

作者：吴曼丽、郑荣琴