中东呼吸综合征：死亡率惊人但传播力弱
引言：2015年夏天，韩国也经历了一场对抗冠状病毒的战斗，由这种病毒引发的中东呼吸综合征，简称MERS。从2015年5月20日第一例中东输入性病例的公布，到2015年12月23日，韩国官方宣布疫情正式结束，历时半年多，在韩国一共确诊MERS病例186人，死亡38人。在最初的两个月里，韩国政府一共隔离了约一万七千人，暂时关闭了两千七百多所学校。虽然2015年韩国这次中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）的感染人数和死亡人数远低于今年发生的新型冠状病毒（2019-nCoV）疫情，但作为一场时间上离我们最近的冠状病毒大规模传播，回顾和了解韩国MERS暴发的整个过程，对我们应对本次的2019-nCoV疫情也有着重要的借鉴意义。
0号病人
2015年的5月11日，一个再普通不过的星期一，68岁的崔东焕 (化名) 发现自己生病了，他全身肌肉酸痛，并且伴有发烧。崔东焕在中东做生意，一周前他刚从中东回到韩国，长途的旅行让他在回到家一周后开始感觉到身体不适。崔东焕家住在京畿道的平泽市，平泽是首尔南边的一个小城市，人口不到50万。第二天，他去了家附近的一家诊所看病。在那里医生按照一般的感冒给他进行了血常规检查，他的各项指标都在正常范围内，除了有轻微的淋巴细胞减少。
医生给他开了一些抗生素和止痛退烧药，治疗了三天后，崔东焕的症状并没有好转，并且开始出现了干咳。于是他被转院到了平泽圣母医院，在那里医生通过CT发现他的肺部有磨玻璃状弥散影像，给他进行了三天的抗生素静脉注射，但是症状并没有任何好转。不得已之下，崔东焕被送到了六十公里之外的首尔三星医疗中心急诊部。可是到急诊的第一天，因为急诊室病人太多，在做完抽血和造影之后，并没有床位收治他，他和家人不得不第二天又回到了急诊。
起初，三星医疗中心的医生按照常规肺炎对崔东焕进行了治疗，但是CT 却显示肺部的感染更严重了。而在一系列针对呼吸道感染的病毒和细菌的检测中，结果都是阴性。这个神秘的肺炎到底是什么引起的呢，在得知了崔东焕的中东旅行史后，三星医院的医生又让韩国疾控中心来给崔东焕做了一个MERS-CoV的检测，这次的结果是阳性。
于是，2015年5月20日，在崔东焕患病后的第八天，辗转了四家医院之后，医生终于找到了导致他肺炎的罪魁祸首：起源于中东而被称为MERS-CoV的病毒。查清病因后，崔东焕很快被从三星医院转到了韩国国立中央医疗院进行隔离治疗。而他也成为了2015年韩国MERS疫情的0号感染者。
疫情暴发
在崔东焕确诊之后，照顾他的妻子，还有他在平泽圣母医院的同房病友和病友的女儿，也相继被确诊感染上了MERS。崔东焕在圣母医院就诊的三天时间里，一共发现有36人感染上了MERS，其中包括和他接触过的医生，护士和病人。同时，也有一些没有接触史的发病者，据推测他们可能是通过中间媒介遭到感染。
而在首尔三星医院，因为病人多，人口密度大，在崔东焕就诊的三天内，医院内一共有82人感染上了MERS。而一名在圣母医院感染上MERS的病人，在转院治疗过程中，又让新医院的25人感染上了MERS。事后的流行病学调查结果显示，在186例确诊病例中，有153人是因为接触了包括崔东焕在内的5个患者而遭到感染，这5个患者在流行病学中被称为超级传播者。
万幸的是，在接触了这153个二代三代传染者的人群中，绝大多数最终没有被传染。某种意义上，正是由于MERS冠状病毒这种传染性隔代迅速递减的特性，使得最多的感染人数停留在第二代，避免了大规模爆发。在5月到6月这两个月里，韩国一共隔离观察了接近1万7千人，暂时关闭了2000多所学校。
MERS-CoV的前世今生
作为SARS-CoV和2019-nCoV的近亲，MERS-CoV也是具有包膜的正链RNA病毒，会引起人类的上呼吸道感染。这种病毒最初于2012年进入人类视野，当时，埃及病毒学家从一名死亡的阿拉伯病人的肺组织中将其分离出来。
经过核苷酸序列比对，MERS-CoV与2003年的SARS-CoV相似性较高。目前认为，MERS-CoV的原始宿主可能也是蝙蝠，而中间宿主则是在中东常见的单峰骆驼。在中东地区，人与骆驼的接触较多，这让潜伏在骆驼体内的MERS-CoV有了很多接触到人的机会。2014年一篇发表在《新英格兰医学杂志》的论文给出了一例骆驼传染人的直接证据。
一位饲养了9头骆驼的沙特男子，发现自己的4头骆驼生病流鼻水，该男子随即给生病骆驼鼻子抹药，继而被感染，并于七天后被确诊为MERS。而研究者从生病骆驼身上分离出的冠状病毒与感染者身上的病毒基因序列几乎完全一致。这些证据令科学家们相信，感染该男子的病毒是因为其照顾骆驼而从骆驼传染到人身上的，之后形成了人与人之间的传播。根据世界卫生组织的统计，截止到2019年11月，全球27个国家中，MERS患者人数为2494人，其中共造成858人死亡。
感染了MERS-CoV的最常见的症状是发烧，咳嗽和呼吸急促，并且可能会出现肌肉酸痛，咽喉痛，呕吐和腹泻的症状。严重的会引起非典型肺炎，并且出现急性肾衰竭。根据2017-2018年的统计，MERS的致死率为30.5%，在现有已知的冠状病毒里面，致死率最高。SARS的致死率在10%左右，而就目前的情况来看本次的2019-nCoV致死率又显著低于SARS。
另一方面，就目前的数据来说，MERS-CoV的人类传播链应该比SARS-CoV和2019-nCoV要有限的多。在2015年的韩国疫情中，二代感染者的传染性明显下降，但是致死率仍然不低。而本次的2019-nCoV就目前的情况来说，则是表现出传染性强但致死率稍低的特点。所以有效的隔离传染人群，不让病毒再大规模扩散，是目前应控制疫情最重要的任务。
新型病毒抑制剂能否成为治疗2019-nCoV感染的曙光
虽然MERS-CoV的传染性和致死率与此次的2019-nCoV看上去有区别，但是两种病毒之间的基因编码序列相似性很高，一些关键的蛋白结构域也非常保守。所以治疗MERS有用的药物和方案对治疗2019-nCoV具有较高的参考性。
就在2月13日，美国科学院院报上发表了一篇振奋人心的研究。来自美国NIH过敏和传染病研究所的科学家们以恒河猴为模型，考察了瑞德西韦（Remdesivir, GS-5734）对于MERS的治疗效果。瑞德西韦是由美国吉列德公司开发的一种新型广谱抗病毒药，它属于核苷酸类似物，是一种RNA聚合酶抑制剂，可以抑制冠状病毒在人体组织上皮细胞的复制。在这篇文章中，研究者发现，瑞德西韦不仅对已经感染了MERS-CoV的恒河猴有着很好的治疗效果，而且对未患病猴只具有很好的预防作用。在文章中，提前24小时使用了瑞德西韦的恒河猴能够有效地抵抗病毒的侵染，其原理是药物抑制了呼吸道中MERS-CoV的复制，因此肺部的病理症状非常轻微。
而在今年一月底的时候，美国也报道他们采用瑞德西韦治愈了美国第一例新型肺炎。该病人为35岁男性，从武汉探亲回到美国后，开始出现咳嗽和发烧的症状，在医院被诊断为2019-nCoV阳性。在住院治疗的过程中，患者前五天的症状轻微，医院的治疗主要针对减轻症状，给予退烧和止痛药物。而在入院的第五天晚上，病人出现呼吸困难和缺氧，在插管吸氧后仍为出现症状改善，并且双肺的感染加重。医生于是开始尝试用瑞德西韦进行治疗，用药仅一天后，病人的临床症状就有了很大的改善，呼吸功能基本恢复，双肺水泡音消失，各种症状都得到了很大的改善。
目前瑞德西韦已经在北京和武汉十余家医疗机构开始了临床实验。
参考文献：
1. de Wit, E., et al. (2020). "Prophylactic and therapeutic remdesivir (GS-5734) treatment in the rhesus macaque model of MERS-CoV infection." Proc Natl Acad Sci U S A.
2. Holshue, M. L., et al. (2020). "First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States." N Engl J Med.
3. Lee, J. Y., et al. (2017). "The clinical and virological features of the first imported case causing MERS-CoV outbreak in South Korea, 2015." BMC Infect Dis 17(1): 498.
4. Mobaraki, K. and J. Ahmadzadeh (2019). "Current epidemiological status of Middle East respiratory syndrome coronavirus in the world from 1.1.2017 to 17.1.2018: a cross-sectional study." BMC Infect Dis 19(1): 351.
5. Oh, M. D., et al. (2018). "Middle East respiratory syndrome: what we learned from the 2015 outbreak in the Republic of Korea." Korean J Intern Med 33(2): 233-246.
作者：王艺瑾 加州大学圣塔芭芭拉分校
审稿：陆修远 日本大阪大学免疫前沿研究中心 研究员
（科普中国）