去化疗时代的来临—2020ASCO畅想（6）

靶向和免疫治疗时代，晚期实体肿瘤的治疗模式不断发生变化，比如非小细胞肺癌，大约80%患者可以采用单纯靶向或者免疫药物治疗，剩余的不足20%患者也需要化疗联合免疫，来尽可能提高生存获益比例。

今年ASCO随着ADJVANT和ADAURA研究公布，证明术后辅助阶段靶向治疗的价值。无论是否化疗，靶向药物是不可或缺的！那些只接受辅助化疗的患者，中位生存时间不足16个月，只接受gefitinib治疗患者mOS超过28个月。这两类患者各占16%和22%。另一个比较有趣的现象是，先用化疗，进展后再序贯靶向治疗患者的生存，超过先用靶向再序贯化疗的患者（62.8m  VS  35.3m）。如果研究组先行化疗，再联合gefitinib，结果又会怎样？ADAURA研究回答了这一问题。

未来需要思考的问题：哪些患者只能接受单纯的化疗或者靶向治疗？靶向治疗患者序贯后续TKI治疗获益患者的分子病理特征？对于那些没有机会接受序贯治疗的患者，初始采用Chemo+TKI，结局又会怎样？ADJUVANT的亚组分析提示EGFR 19del患者获得更大生存获益（HR=0.76），而EGFR 21e L858R患者获益较低（HR=1.13）。

ADAURA研究采用三代osimertinib作为术后辅助治疗方案，目前取得史上最长DFS获益（HR=0.17）。由于提前破盲，后续很难观察到准确的OS。ADAURA研究证明了术后辅助三代TKI可以显著延长肿瘤复发时间。这样的获益不依赖于术后是否辅助化疗，不依赖于EGFR突变类型（21e L858R同样获益），Osimertinib应该成为术后辅助标准治疗方案。

ADAURA研究中术后未经化疗患者，接受Osimertinib辅助治疗的无复发风险降低77%，而LACE研究中单纯术后辅助化疗患者的复发风险降低仅为16%，两者的差异真像“良币对劣币的驱逐”，化疗在非小细胞肺癌术后辅助治疗的地位已经受到根本性挑战！

今年ASCO还有一项比较“诡异”的研究。日本人的JCOG0603是一项关于结肠癌肝转移患者单纯手术对比术后辅助化疗的生存研究，研究组采用肝脏转移灶切除和术后辅助化疗，对照组仅接受单纯手术。在JCOG0603研究之前，欧洲人做了另外一项三期研究EORTC40983，研究组采用围手术期化疗联合肝脏转移灶手术，对照组采用单纯手术，该研究最终证明，围手术期化疗可以明显降低术后复发风险。在总生存方面，化疗组与单纯手术组没有显著差异（61.3m vs 51.3m）。

这次JCOG0603研究也证明了术后化疗可以显著降低肿瘤复发风险（61.2m  vs 18m），但是让研究者没有想到的是在两组复发后患者总生存方面，化疗组显著低于单纯手术组（38.4m vs 87.6m）。按照日本人的研究，肝转移切除术后患者，接受辅助化疗，会显著缩短患者复发后的生存时间。真是细思极恐，各位临床小伙伴想想有多少肝转移手术后患者正在或者曾经接受了化疗！

Keynote177研究的公布，挑战了晚期结肠癌一线化疗的地位！谁见过PFS的“长劈腿“，MSI-H的mCRC真有！免疫治疗Pembrolizumab完胜化疗！

去化疗时代的到来，是否预示着另一场认知的变革？

转自：宝藏大叔oncologist

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