【老游评书】临床医疗的深刻洞见医学真相的昭然若揭

游苏宁中华医学信息导报

《医学的真相》

撰写 | 游苏宁（中华医学会继续教育部）

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回溯人类的医学史，医生拥有父亲般的权威和知识，他们为患者承担其忧郁和责任，这也是医生义不容辞的职责所在。而普罗大众则习惯把医生奉若神明，认为由医生决定对患者的医疗理所当然，医疗的决策几乎都仰仗医生的一言九鼎。然而，作为医务工作者，我们深知，不论是采用药物或手术治疗，还是新药的研发，都难免有失败的风险。文学作品中塑造出的杏林高手，凭高超的医术能够起死回生，但真实世界中的医者，在多数情况下只能尽人事、听天命。究其缘由，美国名医及科学家悉达多·穆克吉在《医学的真相：如何在不确定信息下做出正确决策》一书中坦言：拥有学识并不代表拥有临床智慧。在悉心探寻真相的途中，医生也会有困惑和迷茫，面对不愿吐露实情的患者，只能从病历和各种临床检查结果中寻找医疗方案。穆克吉结合自己的临床实践和治病救人中的深刻感悟，通过探寻医学的规律，剖析医疗的本质，用心总结出了三大法则，为读者答疑解惑。贯穿全书的中心思想是：根据完备的信息做出完美的决定很容易，但医学的本质却要求医生用不完备的信息做出完美的决定。作者从医生视角揭露了医学的真相，既能激发医生强烈的共鸣，感慨医学发展的艰辛，也让非医学专业的读者更深入了解医生在临床实践中艰难的决策过程。在医患关系紧张的当下，阅读此书不仅有助于医患之间加强了解、促进相互间更有效地沟通，而且也必将会为减少医疗纠纷、构建和谐社会而添砖加瓦。

医学真相的三大法则

医学是科学吗？这是在很多人心中挥之不去的疑问。如果医学是指过去令人惊叹的技术革新，那么毫无疑问；但技术革新不能界定科学，只能证明医学具有科学的属性。科学有规律可循，规律是自然赖以生存的法则。生物学是三大基础科学中最无规律可循者，既无规律可循，普遍适用的规则更少。生物学当然必须遵循物理学和化学的基本规律，但生命总是存在于这些规律的边缘和夹缝之中，这就迫使生物学要屈从于规律濒临崩溃的边缘。作为集科学与艺术于一身的临床医生，穆克吉从未想到医学竟是这样一个毫无规律可循、充满不确定性的世界，但如何在信息不确定、不完备、不精准的情况下做出正确决策，才是医生最重要的职责。他曾想，是否生硬地说出身体部位、疾病和化学反应的名称只是医生发明的一种托辞，以此用来保护自己，抵御浩瀚的知识海洋里其他许多不可知的领域。此外，大量的事实模糊了一个层次更深并更为重要的问题：医者的学识与其临床智慧之间的协调。作者指出，医学的规律无法用等式、常量和数字来表述。医学法则的标准很简单，必须提炼出医学中普遍适用的指导原则，然后成为一条真理。作者真正感兴趣的是可以自由应用到医学实践中的法则，以指导年轻医生的临床实践。因此，作者一直在探究医学内在的规律。通过自己的亲身实践和临床上的不断总结，作者揭示了临床医学的真相，总结出关于医学的不确定性、不精准性及不全面性的三大法则：敏锐的直觉比单一的检查更有效，不同的人对相同的药物反应不同，看似有益的医疗方案可能贻害无穷。作者坦言：传统的医学教育传授给我们很多事实，却没有教会我们如何了解事实之外的游离地带。作为临床医生，除了在书中或网上能够获得的医学知识之外，我们真正缺乏的信息，是掌握了必备的知识之后该如何采取行动，尤其是在数据不完备、不全面或不确定的情况下如何做出正确的决策，以挽救患者的生命。

柳暗花明的经典案例

作者通过临床实践发现，敏锐的直觉比单一的检查更有效，这也是他总结出临床医学的第一条法则。穆克吉坦言：这一法则的发现纯属偶然，但也合乎情理，因为任何一个发现在很大程度上都取决于机遇。2001年，他在实习期遇到一位56岁男性患者，主诉为体重不明原因急速下降，并伴有全身乏力。他想当然地认为最明显的罪魁祸首为癌症，推测是某种恶性肿瘤造成了这种恶病质。但患者并没有明显的病征诱因：他不吸烟，也没有家族遗传病史。对他进行了彻底的检查，并未发现癌细胞。很多体检结果都呈阴性，使得诊断陷入了僵局。只是化验室的技术员抱怨他的静脉太硬，几乎抽不出血来。患者也很沮丧，因为他很快就变得瘦骨嶙峋。在一筹莫展之中，穆克吉在回家的路上无意间看到，这位来自中产阶层的当地居民竟然与一位来自毒品泛滥地区的瘾君子在窃窃私语，两人各自所在的区域、口音、衣着和社会层次完全不同，却在肢体语言中流露出一种相识甚久的协调。回想起抽血员抱怨很难从患者的静脉中抽出血来，一切昭然若揭：因为长期使用毒品，患者的静脉已经结痂被堵住了。直到这时，穆克吉才恍然大悟，患者是一位吸毒者，从而改变了他对这一病例分析的视角。尽管在当年，艾滋病并不像今天这样为大家所熟悉，医生还是对患者做了艾滋病病毒检测，从而确诊他患有艾滋病。作者以自己的亲身实践经验，结合这例给读者留下深刻印象的经典案例，印证了敏锐的直觉比单一的检查更有效这一重要的临床医学法则。

不堪回首的认知局限

作者指出，人们凭直觉感知世界的方式，没有绝对的知识，只有附带条件的知识。如果不能正确使用先验知识，对于未来，你将不可避免地做出荒谬的判断。医学中每一个诊断上的挑战都可以被想象成一次概率游戏。每一项检测，都存在假阳性和假阴性，只有在预设概率时才能被合理的解读。过去是未来最好的向导，如果对患者进行筛查，却没有任何关于其风险的先验知识，那么假阳性或假阴性一定会使诊断受挫。对“五加二合并白加黑”的住院医生而言，打破极度单调乏味生活的唯一方式就是通过阅读而鉴古知今。回首19世纪，大多数药物干预不仅绝对无用，而且明显有害。例如接受过乳腺癌根治术的女性，仍然要忍受许多并发症，其肿瘤转移复发的概率与接受保守手术、局部放疗者一样。医学中有一些故事，既充满希望又夹带很多错误观念，这些故事比彻底切除乳房更悲惨和曲折。一些曾被认为有效的治疗方法，经过随机对照研究最终证明有害，如为新生儿进行大剂量氧气治疗，心脏病发作后使用抗心律不齐药物，对女性进行激素替代治疗。先哲曾言：除了上帝，其他人只能用数据来取信于我们。然而，作者坦言：在医学中的先验知识、例外及偏见受到人类知识的限制和约束。笼统的数据不是解决偏见的方案，仅是更多偏见的一个来源。随机对照试验在医学中至高无上的地位是其自身偏见的来源。新医疗技术的到来，非但不会削减、反而会放大偏见。如今，医学正处于广泛重组其基本原则的过程中，大多数疾病的模型都是混合型的，解决认知局限问题最简单的方式就是直面应对。

临床医生的职业特征

本书内容主要是关于医学的信息、缺陷、不确定性及其未来。在患者的眼里，医生是拥有至高解释权的裁决者，掌握着自己的健康与生死。然而，人际沟通中最大的障碍就是人都喜欢站在自己的立场上看问题，由此产生偏见，而且偏见还会降低我们学习的效率和能力。因为带有偏见，就只能在原有的思维框架内接受信息。在医学上偏见尤为严重，罪魁祸首就是“希望”，我们希望药物有用、治疗有效。医学中的希望是美好的事物，是医学最温柔的中心，但它同样也深藏危险。毋庸讳言，临床医生是一个非常刚愎自用的群体，尤其在与患者交流的过程中表现得更为明显。因此我们的学习要想业务精进，就必须突破舒适区，更换思维的框架。作者认为，实习医生们敬重的指导老师不仅医术高超，和蔼可亲，关键是充满自信。他们不仅在临床操作上技艺精湛，更能放手让实习医生亲自去实践。因为他们能准确预见年轻人所犯的错误，并能及时予以纠正。事实证明，以前与现在的医生完全不同。尽管随着测试手段、研究方法和设备精度的提高，医学技术已经达到较高的水平，但还是难以摆脱不确定性，这是因为医学研究的项目更复杂和费力，医学的变革也无法用程序来计算。今天的医生们在不得不应对先验知识、例外和偏见时，需要对疾病有更深入、更缜密的思考和理解。你所做出的决策，尤其是在面对不确定、不准确和不完备的信息时所做的决策，对于医学的发展至关重要。总而言之，医学的法则涉及如何在不确定的条件下运用知识，这门最人性化的科学，可能是我们正在从事的最美好、最精细的事情。

编辑：孙阳鹏

排版：薛伟

《中华医学信息导报》2020年10期第23版

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