上海市实施急性呼吸道感染综合监测应对新发呼吸道传染病的实践与思考

2019年末，一种以急性呼吸道感染为特征的新发传染病—新型冠状病毒肺炎（COVID-19）悄然袭击武汉市并蔓延全国。截至2020年4月9日我国共计报告确诊病例83 249例，死亡3 344例^［1］。本文将介绍上海市自2014年以来开展的急性呼吸道感染综合监测试点工作及其监测结果，并探讨如何有效开展新发急性呼吸道传染病的监测预警。

自新中国建立以来，为有效防控传染病疫情，我国逐渐建立了法定传染病疫情监测系统和一系列专病监测系统，尤其是2003年SARS之后更是建立了直达乡镇、社区的传染病网络直报系统，在我国的传染病防治体系中发挥了重要的作用^［2］。但是在本次COVID-19疫情中却饱受诟病和质疑，分析其主要原因还是在于现有的法定传染病监测系统依靠的是被动监测。而被动监测特别对于传染病暴发缺乏敏感性^［3］。2013年我们对上海市主要的5种急性呼吸道传染病相关监测系统进行了分析（表1），结果发现存在以下问题：①现有监测系统以被动监测为主，仅流感监测为主动监测；②现有监测系统均为单病种监测，各监测系统在监测点设置及代表人群等方面不一致，难以综合或比较不同监测系统之间的数据信息；③现有监测系统中仅开展流感、禽流感、SARS等少数病原体监测，涵盖范围局限，较难科学解释病原学检出率与病例监测趋势不一致的原因；④现有监测系统不能解答SARI的病原谱特征和流行规律。此外，随着H5N1禽流感、甲型H1N1流感、H7N9禽流感、中东呼吸综合征等以SARI为特征的新发传染病不断出现，原有的监测系统无法在第一时间发现和做出响应，亟需改进和完善。

1. 监测对象：以ILI和SARI为监测对象，科学合理地设计建立和完善上海市急性呼吸道传染病综合监测系统。根据WHO于2014年发布的《Global epidemiological surveillance standards for influenza》，结合国家流感监测方案，将有关病例进行定义^［4］。

（1） ILI：发热（实测体温≥38 ℃）伴咳嗽或咽痛之一者。

（2） SARI：发病10 d内，具有发热（实测体温或曾出现体温≥38 ℃）伴有咳嗽、需要住院的SARI。

2. 哨点医院的选择：对2013年上海市112家开设成年人发热门诊的各级医疗机构的SARI的就诊情况按医疗机构级别和地区（市区、郊区）进行分层分析，结果显示差异有统计学意义。根据方案目的，采用估计总体率的样本量计算公式计算样本量。通过按比例多阶段分层随机抽样的方法，选取监测哨点医院，建立具有代表性、结果可外推的上海市急性呼吸道感染综合监测系统。

3. 监测诊室与监测内容：ILI监测的实施：哨点医院发热门诊对前来就诊ILI病例进行登记，利用系统抽样的方法在哨点医院发热门诊采集选中对象的ILI患者鼻咽拭子标本；SARI监测的实施：在监测哨点医院呼吸内科、感染性疾病科、重症监护室（ICU）等可能收治SARI病例的住院病房开展监测和登记，采集全部符合病例定义的SARI患者鼻咽拭子和/或下呼吸道标本（支气管肺泡盥洗液/痰/胸水/胸腔穿刺液）。

4. 样本的采集和实验室检测：监测哨点设置专人对监测对象采集双份呼吸道样本，其中一份4 ℃条件下保存，24 h内送至相应的网络实验室并利用商品化的试剂盒开展22种呼吸道病原体RT-PCR核酸检测，检测项目包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、人鼻病毒、人肠道病毒、人冠状病毒、人偏肺病毒、人博卡病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、噬肺军团菌、百日咳杆菌等，对于流感病毒阳性病例进一步开展流感亚型PCR鉴定。另一份室温保存，并在当天进行增菌和分离实验，开展肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等细菌学检测。

5. 监测的组织实施：急性呼吸道感染综合监测涉及面广，数据和样本量大，工作要求高，为达到最佳的监测效果，根据广泛的调研和可行性论证，我们决定采用分步骤实施的策略。2014年11月各选择1家一、二、三级医疗机构进行试点实施，在先行试点的基础上，2018年扩点新增至8家哨点医院并逐步完善监测内容、优化监测程序。2019年建成了“上海市急性呼吸道感染综合监测信息系统”，实现从医院HIS系统、区域健康档案信息平台自动、动态采集和整合监测数据，通过智能辅助开展病例筛查并实现法定传染病监测病例的传报直推（图1）。该信息系统主要包括个案报告、个案管理、报表管理和实验室信息管理4个主要模块，下一步将在上海市疾病控制信息管理平台上实现与其他信息系统间的互联互通（图2）。

通过实施急性呼吸道感染综合监测试点，我们初步掌握了成年人急性呼吸道感染的病原谱特征，以2019年为例，急性呼吸道感染综合监测共采集ILI病例172例，经检测新甲型H1N1型、H3N2和B/V亚型流感的阳性率分别为30.81%、14.53%和30.55%，其中新甲型H1N1型流行高峰为第一季度，H3N2亚型为第三季度，B/V亚型主要集中在第二、四季度，B/Y亚型未检出；副流感病毒PIV3型检出阳性率为2.33%、其余1、2和4型未检出；肠道病毒/人鼻病毒总检出阳性率为6.40%，高峰在第三季度；腺病毒总检出阳性率为4.65%，高峰在第二季度，检出阳性率为20.00%；人类冠状病毒OC43型检出2份阳性、HKU1型和NL63型各1份阳性、229E型未检出；呼吸道合胞病毒A型1份阳性、B型未检出；人偏肺病毒检出3份阳性；金黄色葡萄球菌检出率为17.44%；肺炎克雷伯菌检出率为9.88%；其余病原体均未检出。SARI病例共采样1 447例，其中新甲型H1N1型、H3N2和B/V型流感的检出率分别为5.46%、1.73%和0.30%，新甲型H1N1型流感流行高峰为第一季度，检出阳性率为17.50%，第二、四季度阳性率均为0.30%，第三季度未检出。H3N2亚型高峰为第一季度。B/Y亚型未检出；肠道病毒/人鼻病毒总检出阳性率为2.97%，高峰在第一季度，检出阳性率为5.50%；腺病毒和人偏肺病毒总检出阳性率均为1.24%；副流感病毒PIV3型总检出阳性率为1.73%，高峰在第二季度；其他1、2和4型分别检出4份、3份和2份阳性；检出人类冠状病毒229E型阳性5份、OC43型阳性10份、HKU1型阳性7份、NL63型阳性6份；呼吸道合胞病毒A型7份、B型4份阳性；博卡病毒3份阳性；此外，军团菌检出阳性率为1.04%；百日咳鲍特菌为0.48%；肺炎支原体检出阳性率为3.25%；经细菌学培养鉴定，检出金黄色葡萄球菌8株、铜绿假单胞菌4株、肺炎克雷伯菌3株。其余病原体未检出。

急性呼吸道感染综合监测同时也揭示了成年人SARI发病的流行病学特征和季节性流行规律，2015－2017年的试点监测结果显示发热门诊SARI以流感病毒感染为主，不同时间发热门诊SARI的病原检出情况不同，呈现一定的周期性变化趋势^［5］。而SARI监测结果显示，流感病毒是引起SARI的主要病原体，存在冬春季流行高峰和夏季流行高峰，肺炎支原体存在冬春季流行高峰，与流感病毒有重叠^［6］。

此外，由于急性呼吸道感染综合监测采用主动监测，对于发现少见和新发传染病也有较高的敏感性，2015年1月上海市急性呼吸道感染综合监测刚刚试点实施之际，就发现和报上了1例人感染H7N9禽流感病例。

最后，我们发现急性呼吸道感染综合监测系统可以有效整合现有的流感等监测系统，二者ILI的监测结果高度一致。不仅能提高现有监测系统的样本和数据利用率，同时通过纳入SARI监测并开展多种呼吸道病原体检测，补全了本市SARI的流行病学和病原学特征拼图，解答了现有监测系统无法回答的问题，能够为卫生行政部门制定针对性防控策略提供科学支撑。

在推进SARI综合监测试点的过程中，不断改进监测方法，提高监测效率。近年来，通过利用医院HIS系统开展传染病监测提高敏感性已逐渐成为共识。2016年上海市开始试点基于电子病历直推的传染病报告工作^［7］，江苏省CDC等也在传染病监测中开展了有益的尝试^［8-10］。2019年随着传染病报告直推系统的深入推进，作为子模块的上海市急性呼吸道感染综合监测信息系统也在监测哨点医生工作站布设。2020年随着COVID-19疫情防控的工作需要，急性呼吸道感染综合监测信息系统已推广至全市各发热门诊、儿科门急诊以及其他有条件的医疗机构，病原学检测也已纳入新型冠状病毒，上海市急性呼吸道感染综合监测系统不仅在防控COVID-19疫情中正逐步发挥更加重要作用，同时也将在其他以急性呼吸道感染为临床特征的新发传染病监测和预警中发挥关键作用。

上海市自2014年末开始实施急性呼吸道感染综合监测试点，取得了一些成果，但是也有一些不足。比如，病原学检测仍采用的是针对已知病原体的商品化试剂盒，除了对新亚型流感、禽流感能有效监测外，对其他未知新发病原体的监测还不能做到及时有效发现。下一步，我们一方面考虑采用高通量二代基因测序技术对上海市急性呼吸道感染综合监测的样本进行深入测序，另一方面应用地理信息GIS平台、大数据平台等信息技术手段对就诊病例的常住地、工作学习单位进行实时热点分析，重点针对聚集性的严重急性呼吸道感染症候群或者不明原因死亡病例开展预警，希望通过不断改进监测方法和手段，有效提升早期、快速识别和应对新发呼吸道传染病的能力。