【解读】基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问

文章来源：中华糖尿病杂志2020,12(5):289-296

作者：中华医学会糖尿病学分会神经病变学组

通信作者：朱大龙，Email：zhudalong@nju.edu.cn、

李小英，Email：xiaoyingli2019@163.com

时立新，Email：slx1962@medmail.com.cn

胰岛素临床应用近100年以来，其发展经历了动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物几个阶段，种类包括短效/速效胰岛素、中效胰岛素、预混胰岛素、长效胰岛素、超长效胰岛素。其中，长效/超长效和中效胰岛素（或类似物）作为基础胰岛素使用，短效/速效胰岛素作为餐时胰岛素使用。以餐前注射短效胰岛素和睡前和（或）早餐前注射中效胰岛素的基础-餐时胰岛素治疗模式最接近胰岛素生理性分泌。随着胰岛素制剂的发展，以餐前注射速效/超速效胰岛素胰岛素类似物和睡前/早餐前注射长效胰岛素类似物的基础-餐时胰岛素治疗模式可在维持更好的血糖控制前提下,进一步减少低血糖发生的风险。

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的早期常规治疗是生活方式干预加口服降糖药物治疗。但是当口服药物不能使血糖控制达标时，需要起始注射治疗，包括胰岛素或胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptoragonist，GLP-1 RA），其中胰岛素的治疗包括基础胰岛素、基础胰岛素-餐时或预混胰岛素治疗。无论是1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）、T2DM以及妊娠糖尿病和一些特殊类型糖尿病患者的治疗策略中，基础胰岛素均扮演着重要角色。

针对我国临床医生使用目前国内已经上市的基础胰岛素中可能遇到的问题，特组织撰写了本版基础胰岛素临床应用指导建议——三十三问，以问答的形式对基础胰岛素临床应用的常见问题进行解读，期待能为基础胰岛素的临床规范化使用起到指导作用，提高中国糖尿病治疗的整体血糖达标率和减少低血糖发生的风险，改善患者预后。

在生理非进食状态下，胰岛β细胞持续分泌的胰岛素被称为基础胰岛素，约占胰岛素全天分泌总量的50%。基础胰岛素通过抑制肝脏中肝糖原分解和糖异生作用而减少肝糖输出，从而稳定基础血糖水平^[1]。

目前，国内临床使用的基础胰岛素主要包括中效胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素，neutral protamine hagedorn，NPH）、长效胰岛素（精蛋白锌胰岛素，protamine zinc insulin，PZI）、长效人胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）以及超长效胰岛素（德谷胰岛素）（表1）^[1, 2, 34]。

甘精胰岛素是一种长效人胰岛素类似物，将人胰岛素A链第21位天冬氨酸置换为甘氨酸，在B链第30位的苏氨酸上添加2个精氨酸而成，在酸性（pH=4）注射液中完全溶解，在中性液中溶解度低，皮下注射后形成细微沉淀物，其中的多聚体在皮下持续缓慢释放，达到24 h平稳、无显著峰的血药浓度，能更好地模拟生理性基础胰岛素分泌，减少低血糖风险^[1, 4]。BEYOND系列研究结果显示，使用甘精胰岛素（100 U/ml）0.23~0.28 U·kg^-1·d^-1，以空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≤6.1 mmol/L为目标值，达标率为46.1%^[6]。年轻患者、基线体质指数（body mass index，BMI）或FPG较高的患者可能需要更高剂量的甘精胰岛素^[7]。在超重及肥胖T2DM患者中，无论基线FPG或糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A_1c，HbA_1c）水平如何，以0.3 U·kg^-1·d^-1起始甘精胰岛素治疗相较于以0.2 U·kg^-1·d^-1起始，不增加低血糖风险，且达标时间更短^[8]。

地特胰岛素是一种长效人胰岛素类似物，是在人胰岛素分子上，只去掉了B链第30位苏氨酸，通过酰化作用，在B29位赖氨酸上连接了1个14碳脂肪二酸侧链而成，皮下注射后形成双六聚体，自我聚集作用增强，这也是地特胰岛素长效作用的主要机制。同时添加的脂肪酸侧链与白蛋白可逆结合，由于其在血流中与白蛋白高度结合，更加缓慢地分布至外周靶组织，从而可延长药物的吸收和作用时间。因此，地特胰岛素作用曲线平坦，持续作用时间可达16~24 h，每天1次注射可以有效控制基础血糖，低血糖事件发生风险低，与治疗相关的体重增加少^{[9, 10, 11]}。在我国开展的真实世界研究结果显示，地特胰岛素的降糖效果与甘精胰岛素相似，但体重增加少^[12]。

BeyondⅦ研究为高剂量和标准剂量起始甘精胰岛素在口服降糖药物控制不佳的超重和肥胖中国2型糖尿病患者中的安全性和有效性研究，结果首次在超重及肥胖的2型糖尿病患者中验证了高剂量0.3 U·kg^-1·d^-1起始基础胰岛素治疗的安全性和疗效，超重及肥胖的2型糖尿病患者如果血糖控制不达标，可以直接以0.3 U/kg起始基础胰岛素治疗。与标准剂量相比，该方案不会明显增加低血糖的发生风险，而且可缩短达标时间，减少剂量调整次数，有利于血糖的早期控制^[8]。

中效胰岛素NPH建议起始剂量为0.1~0.2 U·kg^-1·d^-1或10.0 U/d^[16]。

起始基础胰岛素治疗后，需根据患者的空腹血糖及时调整胰岛素剂量，并预防低血糖的发生风险。临床推荐的基础胰岛素剂量调整方案^[17, 18]见表2。胰岛素剂量应根据个体化血糖控制目标进行调整。医生也可指导患者进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，通常每3天调整一次直至FPG达标，但需注意的是调整频率和调整的剂量均需遵循个体化原则。

甘精胰岛素、地特胰岛素和德谷胰岛素说明书中的剂量调整说明相似，均强调以下内容：（1）胰岛素剂量应根据患者的个体化需要进行调整，对预期的血糖水平也需个体化设定、本品剂量及给药时间进行个体化确定调整；（2）如果患者体力活动增加、日常饮食改变或者在伴发疾病期间，出现易发低血糖高血糖的情况时，可能需要调整剂量。

当口服药物联合胰岛素治疗，基础胰岛素剂量达到0.5~0.6 U·kg^－1·d^－1以上时，再继续加大基础胰岛素剂量进一步改善HbA_1c和血糖控制的效果不明显。此时，建议转换成基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗方案或预混胰岛素多次注射治疗^[4]。

双胍类（biguanide，BG）、磺脲类（sulfonylureas，SU）、α糖苷酶抑制剂（alphaglycosidase inhibitor，AGI）、格列奈类（meglitinides，GLN）、噻唑烷二酮类（thiazolidinediones，TZD）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（dipeptidyl peptidase-4 inhibitor，DPP-4i）类、钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂类药物，均可以和基础胰岛素联合使用。GLP-1 RA类药物尽管是一种注射类制剂，也可以和基础胰岛素联合使用^[4]。对于超重或肥胖患者，优先联用降低体重或者对体重影响少的药物。

二甲双胍（metformin，MET）可以改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出，提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用，与基础胰岛素作用机制互补，可进一步降低空腹血糖，且发生低血糖风险小，体重增加不明显。需要注意的是，低血糖风险和二甲双胍的消化道不良反应^[4]。

AGI抑制糖苷酶活性，延缓碳水化合物在小肠上部的吸收，联合基础胰岛素进一步降低餐后血糖，改善HbA_1c的效果与DPP-4i、TZD和GLP-1 RA联合基础胰岛素之间的降糖疗效差异无统计学意义^[19]。需要注意的是低血糖风险和AGI的消化道不良反应^[4]。

SU或GLN药物刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平，SU或GLN药物联合基础胰岛素，进一步降低白天血糖。需要注意的是，需注意监测血糖，及时调整SU或GLN药物的剂量，避免低血糖^[4]。

DPP-4i提高内源性GLP-1水平，增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。联合基础胰岛素可进一步改善血糖，尤其是餐后血糖。也需要注意低血糖发生的风险^[4]。

TZD药物增加外周组织对胰岛素作用的敏感性，增加葡萄糖的利用。联合基础胰岛素，可进一步改善空腹血糖和餐后血糖，并降低胰岛素用量。需要注意的是，TZD可能导致水钠潴留，增加心力衰竭和骨折的发生风险^[4]。

SGLT2抑制剂抑制近端肾小管对葡萄糖的重吸收，使大量葡萄糖从尿液中排出。联合基础胰岛素，可进一步改善血糖，协同降糖，体重增加少。需要注意的是低血糖风险、生殖系统感染风险和酮症酸中毒风险等^[4]。

GLP-1RA提高体内GLP-1水平，增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。联合基础胰岛素可进一步改善血糖，协同降糖，体重增加少。需要注意的是低血糖风险和GLP-1 RA的消化道不良反应等^[4]。部分药物可能引发女性骨折。

使用口服降糖药联合基础胰岛素治疗，空腹血糖已经达标但HbA_1c仍未达标的患者；使用口服降糖药联合基础胰岛素治疗，基础胰岛素剂量较大（>0.5U·kg^－1·d^－1），但HbA_1c仍未达标的患者；使用多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳的患者；使用多次预混胰岛素治疗血糖波动较大的患者；需短时间内纠正高血糖的患者；高血糖伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者^[4]。

对于之前使用口服降糖药联合基础胰岛素治疗不达标的患者，基础胰岛素可维持原剂量，主餐前给予餐时胰岛素（短效或速效胰岛素），或三餐前给予餐时胰岛素（短效或速效胰岛素），餐时胰岛素剂量4 U起始^[16, 20]。

对于之前使用预混胰岛素不达标的患者，可按照原先预混胰岛素剂量的40%~50%作为基础胰岛素剂量，剩余量作为餐时胰岛素剂量，三餐平均分配^{[21, 22, 23]}。

对于需短时间内纠正高血糖的、之前未使用胰岛素的患者，可根据0.3~0.5 U·kg^－1·d^－1估算起始胰岛素总量，将50%设定为基础胰岛素剂量，另外50%设定为餐时胰岛素剂量，三餐平均分配^{[24, 25, 26, 27]}。

对于接受短期持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）即胰岛素泵治疗的患者，CSII方案中的基础部分（basal）直接转为基础胰岛素剂量，方案中的餐时大剂量（bolus）部分转为三次餐时剂量，同时监测空腹和三餐前血糖。同时可联合口服降糖药物^[28]。

基础-餐时胰岛素每日多次注射。血糖监测方案需每周至少3 d，每天测3~4个点血糖。条件允许时，在起始胰岛素治疗的早期，可通过住院密切监测血糖，每天调整胰岛素剂量^[29]。根据空腹血糖，调整基础胰岛素剂量1~4 U，根据三餐前血糖水平，调整餐时胰岛素剂量1~2 U。每3~5天调整1次，直到血糖达标。

BG、AGI、TZD、DPP-4i类、SGLT2抑制剂类药物，均可以和基础-餐时胰岛素联合使用。GLP-1RA也可以和基础-餐时胰岛素联合使用。与基础-餐时胰岛素联合使用时，注意胰岛素剂量的调整，预防低血糖发生风险^[4]。基础-餐时与胰岛素促泌剂联合使用时可能增加低血糖风险，不建议联合使用。

使用预混胰岛素治疗疗效不佳，或使用预混胰岛素治疗频繁发作低血糖，或对每日两次预混胰岛素注射依从性差者，可以考虑转换为基础胰岛素联合口服药物治疗^[4]。

从预混胰岛素治疗转换为基础胰岛素时，可依据血糖水平，按照原预混胰岛素总剂量的60%~80%起始基础胰岛素，之后根据血糖监测的结果调整基础胰岛素用量。同时，还需要适当调整患者口服降糖药物种类和剂量^[30]。

对于能进行血糖监测、感知低血糖、进行自我管理，且年龄相对较轻、合并症和并发症少的患者，医生可指导其进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，每3天调整一次胰岛素用量直至空腹血糖达标。胰岛素剂量应根据个体化血糖控制目标进行调整。按照临床推荐的基础胰岛素剂量，患者可自我调整方案（表2）^[31, 32]。血糖波动大、容易发生低血糖、认知能力障碍和依从性差的患者，为安全起见，不建议患者自行调整基础胰岛素剂量。

一项长达5年的研究结果显示，与NPH相比，2型糖尿病患者使用甘精胰岛素可持续降低低血糖风险^[32]。在大多数超重T2DM患者中，甘精胰岛素夜间低血糖风险显著低于NPH^[33]。另一项荟萃分析再次证实，在T2DM患者中甘精胰岛素夜间低血糖风险低^[34]。

一项为期52周的多国、随机、开放标签、平行组非劣效性试验结果显示，使用地特胰岛素总体低血糖发生率较低，5.8次/患者年，甘精组为6.2/患者年[相对风险：0.94（95%可信区间0.71~1.25）]，两组夜间低血糖发生率均仅为1.3次/患者年^[35]。ORBIT研究表明，地特胰岛素严重低血糖发生率与甘精胰岛素和NPH差异无统计学意义，地特胰岛素轻微低血糖发生率为10.4%，低于NPH组（12.8%）^[12]。

与其他长效胰岛素类似物相比，T2DM接受德谷胰岛素长期治疗可持续维持血糖控制和降低夜间低血糖，严重低血糖事件的风险也有所降低^[36, 37]。在真实世界研究中，使用德谷胰岛素，总体低血糖和夜间低血糖风险也较甘精胰岛素300 U/ml显著降低^[38]。

日间和日内血糖变异性低是确保低血糖风险低的关键指标，德谷胰岛素治疗期间血糖变异性低，仅为甘精胰岛素的1/4，可以全天24 h平稳降糖^[39]。一项荟萃分析显示，与甘精胰岛素相比，德谷胰岛素降糖疗效与之相似，同时低血糖少^[40]。

除了在一般糖尿病患者人群中低血糖风险低，在低血糖高危和心血管高危人群中，低血糖风险亦降低^[41]。DEVOTE研究是一项国际多中心、随机分组、双盲、阳性药物对照、心血管结局研究，结果显示，在严重低血糖发生风险方面，德谷胰岛素显著低于甘精胰岛素的发生风险。同时，在低血糖发生风险、夜间低血糖风险和严重低血糖风险方面，德谷胰岛素显著低于甘精胰岛素的发生风险^[42]。

总体上，从基础人胰岛素NPH到基础胰岛素类似物甘精、地特、德谷胰岛素，降糖疗效相近^[20]。ORBIT研究表明，地特胰岛素改善HbA_1c和FPG水平与甘精胰岛素相似，显著优于NPH^[12]。从累积的证据来看，在随机对照研究中，德谷胰岛素与甘精胰岛素降糖疗效相当或更优，而且其在低血糖高危人群、心血管风险人群中也有良好的降糖疗效，适应人群范围更广^[38,41, 42]。灵活给药，降糖疗效也优于甘精胰岛素^[43]。

DEVOTE研究结果显示，24个月时甘精胰岛素和德谷胰岛素组HbA_1c自基线的降幅相当（-0.84%和-0.86%），平均空腹血糖水平，德谷胰岛素组显著低于甘精胰岛素组，FPG降幅德谷胰岛素组显著高于甘精胰岛素组^[42]。真实世界研究CONFIRM的证据显示，德谷胰岛素在降糖方面显著优于甘精胰岛素^[38]。在中国人群中进行的比较疗效研究结果发现，德谷胰岛素治疗26周在降低HbA_1c方面非劣于甘精胰岛素，能够有效地改善血糖控制。德谷胰岛素与甘精胰岛素对空腹血糖水平的改善相似^{[43, 44, 45]}。荟萃分析显示，各种基础胰岛素之间疗效和安全性等数据具有一定趋势倾向，但仍需更多研究直接比较得出更可靠的证据^[46]。

ORIGIN研究是一项旨在评估甘精胰岛素对糖尿病前期及新发糖尿病患者治疗的有效性和安全性的大型国际多中心临床研究，共纳入12 537例≥50岁、具有心血管疾病的糖尿病前期及糖尿病患者，平均随访6.2年。研究结果显示，心源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、血运重建和因心力衰竭住院，在甘精胰岛素治疗组和对照组之间差异无统计学意义^[47]。

一项基于人群的研究纳入2006~2009年间23 751例基础胰岛素初治的2型糖尿病患者，随访长达4年（中位数为1.7年），评估全因死亡原因和特异性死亡，结果发现，以NPH作为参照，使用地特胰岛素心血管死亡风险显著降低，调整风险比为0.42（95%可信区间为0.28~0.61）^[48]。

DEVOTE研究纳入的年龄≥50岁、具有心血管疾病的2型糖尿病患者或年龄≥60岁、具有心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者，共7 637例，旨在评价德谷胰岛素与甘精胰岛素的长期心血管安全性。主要研究终点即心源性死亡、非致死性心梗和非致死性卒中，在德谷胰岛素和甘精胰岛素治疗组之间差异无统计学意义。

T2DM患者使用胰岛素治疗可能增加肿瘤发生风险^[48]。一项队列研究表明，与未使用胰岛素相比，T2DM使用人胰岛素治疗增加肺癌发生风险^[49]。

ORIGIN研究提示，在任何癌症和癌症死亡发生风险方面，甘精胰岛素治疗组和对照组之间差异无统计学意义。CARING多国队列研究考察了胰岛素使用与癌症风险的关系，纳入了327 112例胰岛素初治患者，平均随访4.6年，结果发现，10种癌症的发生风险在甘精或地特胰岛素组与人胰岛素组差异无统计学意义^[50]。DEVOTE研究提示，恶性、良性和无法分类肿瘤的数量在德谷胰岛素与甘精胰岛素两组中相似。德谷胰岛素组和甘精胰岛素组的肿瘤事件发生率相似。

目前我国基础胰岛素中NPH适用的患者人群最为广泛，包含成人T1DM、成人T2DM、妊娠糖尿病以及儿童青少年T2DM。甘精胰岛素可用于成人T1DM、成人T2DM、6岁及以上儿童青少年糖尿病患者。地特胰岛素可用于成人T1DM、成人T2DM，妊娠期糖尿病患者可考虑使用地特胰岛素治疗，6岁及以上儿童青少年糖尿病患者使用安全。德谷胰岛素目前在国内获批了T2DM适应证（表3）。

ORBIT研究是在起始基础胰岛素治疗的中国2型糖尿病患者中进行的前瞻性、观察性研究，为了评价中国不同级别医院的基础胰岛素起始治疗的现状，以及不同基础胰岛素治疗方案的应用、对血糖控制及安全性影响的区别。结果显示，中国2型糖尿病患者平均起始胰岛素治疗的HbA_1c水平为9.6%，这与中国2型糖尿病防治指南推荐的HbA_1c水平在7%以上的口服药物不达标患者就应该起始胰岛素治疗相距甚远，而且，起始基础胰岛素治疗时，36.4%的患者已存在至少一种并发症。上述结果提示了临床中使用基础胰岛素的现状，起始时机晚，存在临床惰性，因此大力推动及时起始基础胰岛素尤其重要。

ORBIT研究结果显示胰岛素起始剂量偏低，为0.18 U·kg^-1·d^-1，而且在起始基础胰岛素治疗后，约40%患者在过去3个月内未进行胰岛素剂量调整，在第6个月随访时，基础胰岛素剂量仅0.21 U·kg^-1·d^-1，6个月后仅上调0.03 U·kg^-1·d^-1，表明基础胰岛素治疗的优化方案存在不足，调整剂量不及时。

正是由于目前我国基础胰岛素治疗存在诸多问题，我们有必要从临床专家层面，给予临床医生以实用性强、易于掌握的、规范化的使用基础胰岛素的指导建议，推动临床实践中更科学的使用基础胰岛素，提高患者血糖达标率，降低或延缓患者远期并发症。

执笔者：　

陆菊明，解放军总医院，北京100089，Email：lujuming301@126.com；蔡晓凌，北京大学人民医院，北京100044，Email：dr_junel@sina.com

专家委员会名单（按姓氏拼音排序）：

包玉倩（上海交通大学附属第六人民医院）；陈莉明（天津医科大学朱宪彝纪念医院）；单忠艳（中国医科大学附属第一医院）；纪立农（北京大学人民医院）；匡洪宇（哈尔滨医科大学附属第一医院）；李小英（复旦大学附属中山医院）；李延兵（中山大学附属第一医院）；时立新（贵州医科大学附属医院）；肖新华（中国医学科学院北京协和医院）；薛耀明（南方医科大学南方医院）；严励（中山大学孙逸仙纪念医院）；余学锋（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）