按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group,下文简称DRG)是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG最早由美国耶鲁大学管理学院的罗伯特·费特(Robert B. Fetter)和公卫学院的约翰·汤普森(John Thompson)于1967年提出,是国际公认的医疗服务分组标准化管理工具,可用于医疗质量管理、绩效评价、费用控制、支付和预算管理。目前,全球已有近40个国家及地区应用DRG。尤其美国和德国等先进国家早在上世纪80年代就已经开始应用,积累了丰富的经验。DRG的研发初衷原本是用于医疗质量的管理工具,其目的是帮助临床医生和医院监控服务质量和服务利用率。它可以将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则,将不同的病例分组并赋以权重值使之量化,以便对不同服务提供者的服务绩效进行直接比较,从而科学、准确地评价医院、临床科室以及临床医生的临床工作水平。DRG用于医疗能力评价主要通过两个指标实现,即医院覆盖的DRG组数和病例平均权重数(CMI)。这两个指标分别代表医院医疗服务能力的广度和高度。覆盖DRG组数的多少可以衡量医院的综合服务能力,覆盖越多说明医院的技术越全面。假设妇产科有10个组,某医院在过去一年里可以采集全部10个组,说明该院的妇产科服务能力很全面。以此类推,医院A可以覆盖400多组,医院B只能覆盖200多,则说明医院B的综合医疗服务能力不如医院A。CMI则用于衡量整体医疗服务的技术难度高低,数值越大说明难度越高,对应医院的技术水平也越高。CMI的计算方式直观简单,即病例所属分组的平均费用与当地所有疾病平均住院费用的比值。假设某地一年有300万个出院病例,平均住院费用是15000元,即为当地所有疾病平均住院费用。当地产妇顺产所在DRG组的平均费用为6900元,它与15000元的比值即为顺产组的CMI,为0.46。当地冠脉搭桥术所在DRG组的费用为30000元,其CMI就应该为2。显然,相比顺产,冠脉搭桥术的技术水平要高得多。那么,假设A医院所有科室在同等病例数量下的平均权重为1.5,B医院仅有0.7,说明A医院技术水平较高,处理疑难杂症的能力较强。在上世纪70年代末,美国率先尝试了DRG付费试点,获得成功后在全国推广。因此,除了绩效考核,DRG也可以用于付费,也就是疾病诊断相关组-预付费(PPS即Prospective Payment System,下文简称DRG-PPS)。DRG-PPS是对各疾病诊断相关组制定支付标准,进行医疗费用支付的付费方式。在DRG-PPS方式下,依诊断、治疗手段和病人特征的不同,每个病例会对应进入不同的DRG组。支付方按照病例所进入的DRG组的付费标准进行打包支付。DRG-PPS通过制定预付标准控制支出,并借助打包付费强迫医疗机构分担经济风险,有效地降低了医院通过过度医疗牟利的可能性,从而实现医疗费用的控制。调查显示,在实施DRG-PPS后,美国医疗费用的增长率由1983年前的16%~18%降低到7%~8%,短期住院率在一年中下降了12%。在DRG-PPS的压力下,医疗机构不得不主动规范医务人员的医疗行为,增强成本意识,合理使用医疗资源,提高服务质量和工作效率。由于DRG-PPS既兼顾了政府、医院及患者等多方利益,又达到了医疗质量与费用的合理平衡,因此,目前引入DRG的国家和地区大多数不约而同将其应用于支付。 与按项目付费和按床日/人头付费等方式相比,DRG-PPS的确在控费上有着独到的优势。单病种付费与DRG-PPS虽然有些类似,但在分组原理上完全不同。单病种付费不考虑合并症和并发症,根据单一病种分组。DRG-PPS则是综合考虑合并症和并发症及病人其他情况,将病种归入多个病组。因此,单病种付费在实际应用中灵活性很差,也不符合实际情况。医院则可以通过将耗费资源较多的病例从单病种付费体系中去除来予以规避。正因为此,考虑了合并症并发症及病人其他情况的DRG-PPS相比单病种付费,具有更好的可操作性和科学性。当然,DRG-PPS并不是万能的。它也有自己的局限性。只有诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果产生显著影响的病例,比如,急性住院病例才适合DRG-PPS发挥。至于门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例,以及同样病组但消耗资源和治疗效果迥异(如精神障碍类)的病例并不能发挥DRG-PPS的优势。