《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点解读

中华医学信息导报

6月11日上午，在2020东北心血管病线上论坛上，由中华医学会心血管病学分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》（共识）正式发布。该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决不同类型冠心病合并心房颤动（房颤）患者抗栓治疗临床实践中的问题，是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的文件，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

共识发布会由北部战区总医院李毅教授主持，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授发表致辞。西安交通大学附属第一医院袁祖贻教授、北部战区总医院王祖禄教授、大连医科大学附属第二医院曲鹏教授三位参与共识撰写的专家委员会成员先后围绕共识制定的背景与价值、循证依据荟萃以及共识要点进行了报告。

背景与特点

国内外流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，而房颤合并冠心病的比例更高，达到了20%～30%。当房颤与冠心病合并存在时，显著增加不良预后风险；稳定性冠心病或急性冠状动脉综合征（ACS）患者合并房颤，均会显著增加长期死亡风险。而冠心病合并房颤患者如何优化抗栓治疗是临床工作中的重点。在此背景下，制定《冠心病合并心房颤动抗栓管理中国专家共识》具有重要的临床价值，为该类患者的抗栓管理，提供了指导意见。

相比其他指南，该共识具有三大特点：

（1）内容更全面。既包括ACS合并房颤，也涵盖了欧美共识中未涵盖的稳定性冠心病合并房颤人群。此外，共识还涵盖了非心脏外科手术围术期、冠状动脉旁路移植术围术期、房颤导管消融围术期、高龄、肾功能不全、胃肠道疾病、瓣膜性房颤及抗凝药物之间转换等特殊情况。

（2）临床更实用。为了能更简单地阐述当前的证据强度及相应的推荐状态，共识特采用中国医生更好理解的“＋”“＋/±”及“－”表示不同的推荐分类。

（3）更具前瞻性。共识纳入了欧美指南共识发布之后新增的循证证据，例如新的随机对照研究及荟萃分析；非瓣膜性房颤的定义与国际接轨；阐述了新型口服抗凝药（NOAC）在终末期肾病中应用的新证据。

缺血和出血评估

为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，共识指出，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。

1.血栓栓塞/卒中风险

目前推荐对所有非瓣膜性房颤患者使用CHA₂DS₂-VASc评分进行血栓栓塞风险评估；对于冠心病合并非瓣膜性房颤患者，推荐根据CHA₂DS₂-VASc评分指导抗凝治疗；阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同。心房扑动的抗凝原则与房颤相同；瓣膜性房颤具有明确抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估

2.缺血/血栓形成风险

心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件；可采用SYNTAX、SYNTAX Ⅱ或GRACE评分对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）合并房颤患者进行缺血事件风险评估。

3.出血风险

冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分；不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。

抗栓治疗

1.一般管理

房颤患者的卒中风险评估应采用CHA₂DS₂-VASc评分，出血风险评估应采用HAS-BLED评分。NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比维生素K拮抗剂（VKA）更安全，如无禁忌证应作为首选。合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA。严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率＜15 ml/min）首选VKA。如使用VKA，国际标准化比值（INR）目标值在联合抗栓时为2.0～2.5，单药治疗时为2.0～3.0，治疗目标范围内时间＞65%。使用口服抗凝药（OAC）+抗血小板治疗的患者应考虑使用质子泵抑制剂，以降低胃肠道出血风险。CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应长期抗凝治疗；对于依从性较好、CHA₂DS2-VASc评分为1分（男性）/2分（女性）也用抗凝治疗。

2.ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗

抗凝治疗患者如计划进行PCI，可采用与非房颤患者相同的抗血小板治疗进行预处理。如不了解患者冠状动脉病变严重程度，应延迟采用P2Y₁₂受体拮抗剂进行预处理。VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者术前通常无需通用VKA，但需查INR。

对于PCI术前使用VKA的患者，支架术后继续使用VKA是合理的，前提是患者INR控制良好，且无血栓栓塞/出血并发症。

使用NOAC治疗的急诊PCI患者无需中断NOAC；使用NOAC治疗的择期PCI患者可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能，通常术前停药12～24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间。PCI术后早期，如当晚或次日早晨，应重新开始NOAC治疗。

VKA或NOAC治疗的患者行PCI，无论是否中断抗凝，术中可使用低剂量普通肝素（30～50 U/kg）治疗，并根据活化凝血时间调整剂量。术中抗凝可考虑采用比伐芦定，维持至术后3～4 h替代普通肝素。

ACS和/或PCI合并房颤患者住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗。高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用阿司匹林至术后1个月，但很少超过1个月。三联治疗时避免使用替格瑞洛和普拉格雷。

大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案（OAC+P2Y₁₂受体拮抗剂），P2Y₁₂受体拮抗剂首选氯吡格雷。对于高缺血风险和低出血风险患者，替格瑞洛可能是合理的选择。联合抗栓治疗时，应避免使用普拉格雷。

大多数患者在术后1年时停止抗血小板治疗。低缺血风险或高出血风险患者，考虑较早停用抗血小板治疗（如6个月）；高缺血风险和低出血风险患者，考虑延长单联抗血小板治疗（＞1年）。停用抗血小板治疗后，应考虑予以卒中预防剂量的OAC。双联抗栓治疗时采用低剂量利伐沙班（15 mg每日1次，肌酐清除率采用30～50 ml/min时采用10 mg每日1次），在停止抗血小板治疗后，肌酐清除率≥50 ml/min时采用20 mg每日1次，肌酐清除率为30～49 ml/min时采用15 mg每日1次，肌酐清除率为15～29 ml/min时采用15 mg每日1次。

3.稳定性冠心病合并房颤的抗栓治疗

根据CHA2DS2-VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75～100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）。对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。

共识将高缺血风险定义为弥漫性多支病变的冠心病，且伴以下至少1种情况：（1）需药物治疗的糖尿病；（2）再发心肌梗死；（3）外周动脉疾病；（4）估算的肾小球滤过率（eGFR）为15～59 ml·min^-1·1.73 m^-2。

共识将高出血风险定义为：（1）既往有脑出血或缺血性卒中史；（2）其他颅内疾病史；（3）近期胃肠道出血导致的贫血；（4）与出血风险增加相关的其他胃肠道疾病；（5）肝功能不全；（6）出血倾向或凝血障碍；（7）高龄或体弱；（8）需透析或eGFR＜15 ml·min^-1·1.73 m^-2。

特殊情况下的抗栓治疗

1.非心脏外科手术和冠状动脉旁路移植术围术期

低出血风险手术且患者无出血危险因素，可不中断华法林治疗，但术前应严密监测INR，确定其位于治疗目标范围（INR 2.0～3.0）。高出血风险手术和/或患者伴有出血危险因素，术前应中断华法林治疗。根据手术出血情况，在术后12～24 h重新开始抗凝。出血风险高的手术，可延迟至术后48～72 h再重启抗凝。

低出血风险及出血容易控制的手术，无需中断NOAC治疗，在术后数小时可重启抗凝，高出血风险手术可在术后24～72 h重启抗凝治疗。

2.房颤导管消融围术期

术前已服用华法林或NOAC的患者，围术期无需中断抗凝治疗。鉴于房颤导管消融本身出血风险低，结合围术期抗凝的研究证据，建议无需中断抗血小板治疗。

3.华法林与NOAC之间转换

由华法林转为NOAC时，先停用华法林，密切监测INR。INR≤2.0时，可立即给予NOAC。INR在2.0～2.5时，可立即或最好第2天给予NOAC。INR＞2.5时，应每1～3 d监测1次INR，到上述范围再开始给药。

由NOAC转为华法林时，继续服用NOAC（艾多沙班剂量减半，其他NOAC剂量不变），并重叠使用华法林。华法林从标准剂量起始，并根据INR调整剂量。如INR＜2.0，应在1～3 d后重复检测INR。直至INR＞2.0时停用NOAC，并在1 d后重复检测INR。停用NOAC后第1个月内严密监测INR，直至INR稳定。

编辑：邢　辰

排版：刘凯

《中华医学信息导报》2020年12期第17版

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