【探讨】新生儿体外循环中维持有氧代谢所需的充足氧供的下限

·      新生儿氧供（ḊO2）的临界阈值仍然未知。

·      常温新生儿CPB心脏手术的临界ḊO2阈值是通过对术后数据点的回顾性建模实现的。

·       全身氧耗和机体温度间存在一种线性关系。

·     研究显示340 ml min-1m-2可能代表着新生儿常温CPB期间维持有氧代谢的最低合适ḊO2。

·      由于新生儿代谢率较高，ḊO2最低阈值相较于成人和较大儿童体外循环更高。

维持足够的氧供（ḊO2）防止体外循环（CPB）期间的无氧代谢成为成人目标导向灌注的目标。现在，随着术中和术后监护水平的上升，越来越多的新生儿在早期就接受手术纠治。在婴儿先心手术中，由于缺乏可靠的非侵入性的持续监测心排量的方法，监测氧供和氧需是比较困难的。而且，当存在心内交通或分流时，混合静脉氧饱和度（SvO2）的读数可能并不十分可靠。鉴于新生儿的氧代谢率（MRO2）较高，其在常温条件下的目标流量通常被认定为150ml kg-1min-1。然而，为了获得无血手术视野，新生儿手术通常在低温条件下降低血流来完成。所有这些因素综合起来以满足新生儿的代谢需要。

大多数的研究以低温灌注期间的大脑MRO2来评估既定温度下的最低流量。然而，流量本身并不能保证ḊO2，而且纵向长期的儿童神经行为发育研究发现，新生儿期心脏手术更强调CPB期间HCT的重要性。近期成人的研究成果显示CPB期间的最低氧供260-270ml min-1m-2和心脏手术相关肾损伤、停体外时血中乳酸值、ICU和住院时间有关。相似的关联性在新生儿中尚未被探究。目前的研究旨在证实新生儿常温CPB中的ḊO2低限，ḊO2与乳酸上升的变化关系，这是无氧代谢的标志。

病人：系统性回顾2014年12月1日至2017年12月1日，Necker儿童医院的新生儿心脏手术病例的CPB报告。

麻醉和体外循环：常规气静复合麻醉，CPB过程中目标HCT>35%，停CPB时>40%。起始流量为2.4Lmin-1m-2，之后调整流量维持SvO2>70%。肛温监测，降温和升温过程中使用pH稳态管理。

氧供的参数计算公式如下：

（1）动脉血氧含量(ml/100ml)=血红蛋白g/dl×1.34×动脉血氧饱和度(SaO2,%)+动脉氧分压(PaO2,mm Hg)×0.003。

（2）DO2i(ml/min·m2)=10×泵流量指数 (ml/min·m2)×动脉血氧含量在所有病人中，乳酸在主动脉开放和停CPB前进行检测。主动脉开放以后的第一个血乳酸浓度（lactOFF）是判断CPB期间氧耗和氧供平衡的指标。

回顾文献并未发现任何关于新生儿ḊO2临界值与温度的关系。因此，lactOFF<2.5mM的病人，被认为对应任何温度氧供和氧耗达到平衡，用来发现合适的ḊO2目标和机体温度之间的关系（图1左侧部分）。随后，合适的临界值在整个新生儿人群中探索阈值以下ḊO2和乳酸生成的关系。

研究期间，总计纳入357例新生儿CPB手术病例。深低温停循环（n=70）、主动脉未阻断（n=51）、缺失乳酸测量值（n=36）、开始体外前乳酸值>3mM（n=20）的病例均被剔除。剩下180例新生儿病例，总计CPB期间1148个乳酸值纳入研究，平均2.98（1.86）mM。平均体外开始时的乳酸值为2.4（1.07）mM，lactOFF平均值为3.22（1.66）mM。主动脉开放到其后第一个乳酸值之间的间隔时间为9.7（6.0-14.9）min。

图2：观察到的四例ḊO2和温度校正的ḊO2阈值低于340ml min-1m-2的病例

表3：温度校正的ḊO2阈值和主动脉开放以后乳酸浓度（lactOFF）之间的关系

以目前新生儿人群的常温心脏手术来看，合适的ḊO2最低值为340ml min-1m-2。若ḊO2维持在这一水平以下，有发生无氧代谢的可能性。