儿童腰椎穿刺术疼痛护理干预的进展

科技工作者之家 2020-07-28

来源:中卫护研院

【摘要】

     腰椎穿刺术是目前儿科常用的一种诊疗疾病的方法,用于对儿童神经系统的疾病诊断、鉴别诊断,操作方式为借助腰椎穿刺针,从腰椎棘突间隙刺入蛛网膜下腔取出脑脊液,该诊疗方式在儿科临床治疗和检查中使用广泛,术后疼痛多发,对儿童的身心健康造成不良影响,同时也会影响家长对护理工作的信任和认可。疼痛是五大生命体征之一,医护人员应给予足够的重视,在有效的缓解和控制疼痛方面,护士应发挥积极的作用。目前,国内外普遍缺乏对于儿童腰椎穿刺术后疼痛护理干预的系统研究,本文作者通过查阅国内外文献,结合临床实际工作,现就儿童腰椎穿刺术后疼痛护理干预的具体内容作以综述,以期为患儿减轻术后疼痛,提高术后护理质量提供理论依据。


      腰椎穿刺术(lumbar puncture)是指通过穿刺第3~4腰椎或第4~5腰椎间隙进入蛛网膜下隙放出脑脊液的手术过程,是一种侵入性的临床诊疗操作。它既是诊断性操作,又是治疗性操作,广泛应用于脑膜炎、多发性硬化症等神经系统疾病的诊断[1]。腰椎穿刺术是儿科常用的诊断性检查和治疗手段,在儿科临床上使用广泛,尤其是对于儿童脑炎等神经系统疾病的临床诊断和治疗具有重要意义[2],但是因为该操作无需患儿过多镇静,进行穿刺时患儿往往处于清醒状态,故对其生理及身心发展往往造成较大的影响。同时术后疼痛较为常见,临床上往往缺乏系统有效的护理干预措施,从而影响到患儿及家属的就医治疗体验



1 儿童腰椎穿刺术疼痛的原因

1.1
穿刺因素1.1.1婴幼儿个体差异大,不易配合,体位不易固定,肥胖症不易定位;由于婴幼儿皮下组织薄、韧带及硬脊膜薄、落空感不明显、穿刺深浅不好准确掌握,常在穿刺中出现穿刺过深,导致椎管内血管损伤,引起脑脊液混血,影响对结果的判读,且增加了患儿的损伤与疼痛[3]。1.1.2操作者的经验不足也影响穿刺成功率:穿刺困难、反复穿刺,引起肌肉或韧带的损伤;穿刺部位及穿刺针的选择不合适,损伤马尾神经或脊上韧带,引起反射性痉挛[4]。目前我国临床上缺乏儿童专用的穿刺针,腰椎穿刺针体长、针尾较重,不适用于婴幼儿,常出现穿刺针移位导致穿刺失败,固定困难。学者Amorim JA等[5]研究结果表明斜切式针尖增加了皮肤、皮下组织、韧带和硬脊膜切割伤,导致穿刺后创口长期疼痛和脑脊液长期渗漏,引起患儿持续性头痛
1.2

脑脊液的丢失或外渗

    脑脊液的采集可造成脑部压力不均,使脑组织出现变形压迫神经,引发头痛;采样后脑脊液若经采样孔持续丢失或外渗,导致低颅压综合征从而引发头痛;另外若患儿术后没有得到充分的休息,使脑内局部脉络丛血管出现反射性痉挛,引发下丘脑中枢紊乱,也容易导致头痛症状的出现。据临床研究统计腰椎穿刺术后头痛发生率高达10%-30%,甚至已有多项临床研究指出其高达70%[6]。对此学者于海燕等[7]研究发现脑脊液由硬脊膜穿刺点渗出后于硬膜外聚集容易引发穿刺点附近神经组织受刺激,导致腰部疼痛的症状出现1.3

体位安置不当

1.3.1腰椎穿刺术时摆放体位不当引起疼痛。      学者张花[8]研究结果表明进行腰椎穿刺术的患儿198例中出现并发症41例,其中腰部疼痛32例,占总穿刺人数的16.2%,占总并发症人数的78%。出现腰部疼痛的患儿中穿刺体位不规范,因为儿童自律性差、喜动,虽术前摆好体位,但因术中疼痛或其他原因改变腰椎穿刺术的体位,导致穿刺针在体内换位、移动,直接影响到腰椎穿刺术的成功率,对肌肉和软组织造成损害,引发术后腰部疼痛。1.3.2腰椎穿刺术后体位不当引起疼痛。     术后由于患儿剧烈哭吵及挣扎使腰椎穿刺术的体位改变,同时也导致颅内压进一步的增高,加速脑脊液的外渗。另外临床上有的依然要求患儿腰椎穿刺术后去枕平卧位4~6小时,有些在患儿在腰椎穿刺术后哭吵,家长用力按压患儿双脚及其头部,被迫保持去枕平卧位。还有的为了患儿不哭吵,家属双手悬空抱患儿,用力按住手脚和头部,这样长时间的特殊体位,会使腰部肌肉及韧带损伤,致使腰部疼痛[9]1.4

心理因素

     腰椎穿刺术为有创检查,家长对腰椎穿刺术有一定的心理抵触和恐惧心理,担心这样会影响患儿的生长发育,表现得过于紧张。以至于影响到患儿情绪,增加压力和恐惧感,造成穿刺过程不顺利[10]。另外术后患儿平卧时长时间保持一动不动,极度紧张,也会因身体肌肉紧张引起腰部疼痛

2 对腰椎穿刺术疼痛的护理干预研究

2.1腰椎穿刺术前的护理干预2.1.1心理护理穿刺前要做好家属及患儿的解释工作,减轻焦虑紧张,提高术中的依从性。护士要采用能够被患儿所接受的解释方法对于手术操作的步骤进行描述,并对手术过程中以及手术后可能产生的不良症状加以解释。通过详细解释,可以消除患儿的心理压力和恐惧感。同时要求患儿家长能够协助患儿进行穿刺体位练习、深呼吸训练,以使患儿的注意力发生转移,使身心得到放松[11]。2.1.2游戏疗法游戏疗法主要是基于心理分析学派的理论发展而成,指出儿童主要是通过游戏来将内在的焦虑外显化,并通过与游戏治疗师的交流与互动,从而增加对自我行为和情绪的认知,并促进个人发展,加强自我面对困难时的信心和能力[12]。学者洪颜等[13]研究结果表明,在腰椎穿刺术前10~15min,让科内1名经过儿童心理培训的、有经验的护士作为游戏导师,介入整个游戏操作。操作前进行模拟腰椎穿刺术,操作中给予语言的安抚、鼓励和必要的皮肤接触,并利用平板电脑中患儿感兴趣的游戏来吸引患儿的注意力,使患儿的情绪平稳,生命体征波动减小。2.1.3剥夺短时间睡眠的方法睡眠剥夺是指人因环境需要丧失正常所需睡眠量的状态,短时间睡眠剥夺一般不会产生明显的不良影响。学者粱薇等[14]研究结果表明,2岁以下患儿尤其是婴幼儿,可采取部分剥夺睡眠的方法,可有效地减少镇静剂的使用,增加患儿依从性,提高腰椎穿刺术的成功率,从而减少有创操作次数,达到减少腰部疼痛的目的。具体做法是当医生决定进行腰椎穿刺术的前1天晚上事先通知家属,并对其进行剥夺睡眠的宣教。了解患儿的睡眠规律后要求家长让患儿迟睡1~2小时,次晨早起1~2小时。晨起后干扰患儿入睡,保持患儿困倦的状态至腰椎穿刺术前。2.1.4镇静剂的应用      有关镇静剂在腰椎穿刺术前的应用,学者陈建彬[15]作出研究结果表明,对于亢奋、哭闹、暴躁、不听任何劝告、难以沟通,不能配合的患儿,适量的给予镇静剂,如水合氯醛、安定、鲁米那、丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼、氯胺酮等药物[16],可有效的提高患儿穿刺成功率,减少筋膜韧带损伤。医护人员在术前应与家长进行充分沟通,详细地讲解镇静剂的使用禁忌、注意事项及适用范围,使其正确认识镇静剂的使用,减少术后医患之间冲突发生的概率和可能性
2.2腰椎穿刺术后腰部疼痛的护理干预2.2.1 通过术后体位的选择对儿童腰部疼痛的干预传统的腰椎穿刺术后无论年龄大小、任何疾病都常规要求去枕平卧4~6h[17],儿童由于年龄小、自我约束能力差,不能有效保证被迫体位;同时由于儿童生理的需求如进食、排便等也增加了长时间平卧的困难程度。学者李琦等[18]研究成人腰椎穿刺术临床结果显示,腰椎穿刺术后患者卧床2h左右开始主诉稍感腰酸不适,6h左右感觉腰背酸痛加重,下床后症状能消除。学者陈金花等[19]通过对成人诊断性腰椎穿刺术后卧床时间和体位的最佳证据应用,发现腰椎穿刺术后立即自由活动或自由体位,可降低腰部疼痛的发生(p<0.05)。学者尹艳等[20]作出研究结果表明垫枕卧床并允许患儿翻身可明显减少腰部疼痛的发生率(p<0.05),腰椎穿刺术后为患儿垫上适宜的枕头,并允许患儿翻身可以增加卧床的舒适性。可有效地减少久卧给患儿带来的不便和不适感,提高患儿的合作程度,同时大大减少了家长因孩子不合作带来的精神压力和心理负担,并减少了护理难度。2.2.2使用镇痛药减少儿童腰部疼痛学者张琳琪等[21]认为止痛药可通过多种途径给药,但不应为了止痛而使用导致疼痛的给药途径(例如IM),因而应尽可能选择最大效果且最小创伤的给药途径。外用药和口服药对于患儿来说安全可靠,双氯芬酸二乙胺乳胶剂又叫扶他林用于缓解肌肉、软组织和关节的轻至中度疼痛。按照痛处的面积大小,轻轻的揉搓,使药物渗透皮肤,避免接触眼睛和其他黏膜(如口、鼻等)。布洛芬混悬液口服用药适用于缓解儿童轻至中度的疼痛,如肌肉疼、神经痛等[22]。2.2.3暗示疗法      暗示疗法主要适用于年长儿,利用其言语、动作或其他方式使患儿在不知不觉中受到积极暗示的影响,不加主观意志地接受某种观点、信念或指令,解除心理上的压力和负担。学者陈晓春等[23]将3例患儿应用暗示疗法,其中1例患儿出现腰部疼痛后护士用2ml等渗盐水静脉注射,对患儿说是一种很好的止痛药,用药10min后疼痛得到缓解;2例患儿诉腰部疼痛时局部涂护手霜,告知患儿此药物有非常好的止痛效果,涂擦30min后,患儿可以下地行走与其他患儿一起玩耍2.3腰椎穿刺术后头痛的护理干预2.3.1通过术后不同卧床时间对其头痛的护理干预由于腰椎穿刺术后头痛的特点是平卧位减轻,直立位加重,以往认为预防性卧床休息是必要的。学者Davignon和Dennehyt[24]的研究中表明,虽然术后卧床休息能缓解头痛,但卧床休息是否能有效地阻止症状的进展却是需要进一步讨论的。以往支持术后卧床休息的观点是认为可以减少脑脊液的外渗,预防低颅内压的发生。学者王叶等[25]研究发现腰椎穿刺术后采取不同的卧床时间其头痛发生率差异无统计学意义,其术后卧床时间<1h较卧床时间≥4h,不能增加其头痛的发生率。2.3.2对症处理对其头痛的护理干预 学者洪志萍[26]究结果表明有效的对症处理可以缓解儿童腰椎穿刺术后头痛。观察患儿神志、瞳孔、有无呕吐、生命体征的变化,如果为低颅内压导致的头痛应多饮水,多喂奶,指导患儿去枕平卧或头低脚高位,必要时遵医嘱药物治疗等;如为高颅内压引起的头痛,应特别注意稳定患儿的情绪,按照用药指导给予适量脱水剂,如甘露醇快速静滴,也可使用利尿剂降低颅内压,注意使用后记录患儿的出入量,防止脱水出现。2.3.3音乐疗法对其头痛的护理干预     音乐疗法是一种非药理性的干预手段,已经过多年的心理学和临床研究证实,可有效地降低患儿的焦虑和恐惧心理,同时该方法也可以应用于安抚患儿情绪,恢复其受损功能。学者李彩霞等[27]在“音乐疗法在腰椎穿刺术后患儿的应用”进行了探究,结果显示:通过音乐疗法的应用能够显著降低腰椎穿刺术患儿头痛的发生率,患儿对检查依从性也得到了显著的提升。在使用音乐疗法时需要将病房内的灯管调成暖色系,不要过于明亮也不要过于黑暗,病房内放一些置充满活力的植物,空气要清新,温度25~27℃,询问患儿所喜爱的音乐及歌曲,若患儿年纪尚小,则可播放轻扬优美的音乐,播放音量需要控制在40~60dB,每天连续播放时间≤1.5h,每次≤30min[28]

3 小结

      椎穿刺术是儿科诊疗中常用的一种检查方法,可以用于对儿童神经系统疾病诊断、鉴别诊断。穿刺后有效的疼痛干预将直接影响患儿家长对护理工作的认可。Qide Han在世界无痛日曾说过“免除疼痛是患者的基本权利和医师的神圣职责”,在越来越注重人性化护理的今天,在不影响患儿病情的情况下,让患儿得到有效地护理干预措施是护理人员的职责,护理人员应在临床工作中主动思考,为患者提供优质的护理服务。临床护理工作中,我们应该给予多种护理干预措施有效减轻术后疼痛的发生率。目前我国临床对该操作并发症疼痛缺乏系统、专业的干预措施,应继续更深入的研究从术前到术后一系列专业的护理干预,以减少腰椎穿刺术后疼痛的发生率,更好的提高护理质量及提升护理满意度

 (河南宏力医院儿科 刘聪利)

 


参考文献

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