颅底肿瘤手术治疗现状及难点——访四川大学华西医院徐建国教授

近10年来，颅底外科领域取得了飞速进展，现已做到在充分切除肿瘤的基础上，不增加患者神经功能损伤。这一方面得益于科技进步、新器械设备的研发和应用，另一方面得益于显微手术技术的普及和提高，包括手术入路的改良、显微外科技术的培训和创新。尤其是精准技术的综合应用及贯穿于整个治疗过程的微创理念，在颅底肿瘤外科的发展中具有里程碑式的意义，此外还包括神经内镜、动力系统、放射治疗装置（包括γ-刀、质子刀和X-刀等）、生物医学材料以及3D打印技术的应用等，这些综合因素整体促进了颅底神经外科学日新月异的发展。

随着神经生物学材料的发展，神经外科已逐渐向“修复与重建”时代迈进。手术中，若出现血管损伤，可通过血管搭桥或植入人工血管，重新建立血循环；若神经损伤，可通过神经移植或吻合进行修复；若颅底关节如颞下颌关节、寰枕关节受到病变侵蚀破坏，可通过3D打印技术，对受损关节进行重建。而对于脑膜受损而发生脑脊液漏的患者，可利用邻近的脂肪、筋膜、肌瓣、皮瓣修复，若破损较大，可选用相应的生物学材料，如生物膜进行修补。

总之，生物技术的发展及应用，为颅底外科“全方位、无死角”治疗带来无限可能。徐建国教授表示，“每一项新技术的应用，都有助于神经外科医生更好地开展手术，从而大大提升手术治疗效果，让患者最大限度获益。”

颅底肿瘤手术难度高、风险大，但对于恶性肿瘤，原则上应该尽量全部切除，当病变与重要神经结构、动脉、静脉粘连、侵犯或包裹，术中难免会损伤一部分血管、神经、骨质结构或脑膜。对此，徐建国教授提到，首先要提升显微神经外科手术技术，手术中操作要稳、要精确、要轻柔，尽量做到原位切除肿瘤，且一定要最大限度保护周围神经血管。“完整且安全切除颅底肿瘤是神经外科追求的目标，但一定要根据自身能力和经验，量力而行，避免术中患者部分神经功能受损，导致术后生活质量下降。必要时可残留部分肿瘤组织，术后采取放化疗等辅助措施，控制肿瘤发展。”徐建国教授补充道。

近几年，为提高颅底疾病的诊治水平，国内先后创办了许多内容广泛的颅底培训班，包括颅底显微解剖培训班、颅底外科入路培训班、颅底内镜培训班等。徐建国教授提到，“作为全国第二家获得世界神经外科联盟（WFNS）认证的继续教育培训中心，四川大学华西医院也创办了各种颅底学习班，希望借此提高住院医师和专科医师的颅底外科手术技能。”

徐建国教授谈到，脑颅和面颅交界处结构复杂，可能涉及多个器官，手术不能单靠神经外科来完成，而是需要多学科（包括神经外科、眼科、耳鼻喉科、整形外科、口腔科、血管外科、病理科、放疗科等）协作，共同参与病情评估、手术计划制定以及具体手术过程。通过组建MDT团队，将各相关领域专业技术人才集中起来，为患者提供最佳的个体化治疗方案，使颅底疾病患者接受到更好的治疗。“这也是颅底疾病治疗的趋势。”徐建国教授说。

徐建国教授还提到，“手术中麻醉师的配合也必不可少。既要求较深的麻醉程度，又要考虑到患者神经功能的保护，避免神经功能受损，因此部分情况下需要减少麻醉药物剂量，进行唤醒手术。”在唤醒手术中，术者能够将患者从麻醉状态中唤醒，在其清醒状态下，通过电生理监测，精准识别患者脑功能区的分布，帮助术者避开功能区切除病灶，从而利于患者术后快速康复。

对于颅底肿瘤手术治疗，切除肿瘤不是唯一目标，能够使患者快速康复，提高术后生活质量，也是神经外科医生一直关注的问题。徐建国教授强调，“加速术后康复，同样要列入手术计划中。计划越精密、手术操作越精准，避免对患者造成医源性损害，患者术后康复也就越快。”

首先，需要对患者病情进行严格评估，包括全方位的检查：通过CT查看骨质侵蚀情况、MRI查看肿瘤的结构和性质（血供和质地等）。此外，CT三维重建技术有助于神经外科医生对病变周围解剖标志有更清晰的了解，可提高手术准确性，减少手术并发症。“最好能在术前估计肿瘤性质，或通过病理活检明确肿瘤性质。”徐建国教授补充道。其次，还需要对手术中可能出现的危急情况，制定相应的预案。

“计划不是由神经外科医生单独制定，而是由MDT团队内多学科医生共同参与制定。这对于一个周全的计划来说，是非常必要的前提。”徐建国教授说。

术后评估也是加速患者康复整体计划的一部分。术后要对患者相关功能进行评估，比如患者术后后组颅神经有无短暂性麻痹，是否需要加强呼吸肌功能训练，以及寰枕关节是否需要固定等。另外，还需要告知患者早期下床活动，避免静脉血栓形成等。

每一位患者都是特殊的个体。进行手术前，不仅要充分了解患者的现病史、既往史、肿瘤大小及毗邻解剖结构，以选取暴露最好、直径最短的入路，另外还要关注患者回归社会后，对生活质量的需求。徐建国教授举例补充道，“比如患者是一位教师，他希望手术以后仍能从事本职工作，实现社会价值，所以就比较注重术后面部表情和语言功能不受影响，因此在手术过程中，就要注意保留支配发音和面部表情的神经，如舌咽神经、面神经、迷走神经、副神经等。”

对于恶性肿瘤，若未完全切除，复发率相对较高的情况下，需要慎重权衡取舍问题：是将肿瘤全部切除，让患者获得更长的生命期，还是残留部分肿瘤，保留部分神经功能，术后依靠放化疗等辅助手段控制肿瘤？这要依据患者的社会需求决定。

徐建国教授表示，“不论前中颅底，还是后颅底，每一个部位的颅底病变都有它的特点，所以神经科医生一定要不断学习，积累知识，提高技术水平，为更多的患者提供更好的个体化治疗服务。”

徐建国教授说：“通过MDT的建立以及科学技术尤其是生物材料技术、计算机技术的综合发展，颅底肿瘤的治疗前景可期。总而言之，维持患者生命，使患者神经功能废损降到最低，让患者获益最大化，是我们所有治疗措施的最终目的。”

采写：姜帅

编辑：刘鑫

排版：郑梦莹

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