一例垂体瘤术后并发呼吸性酸中毒的护理个案分析

原创陈菲菲等三人中卫护研院

呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）是指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液的PaCO2增高，引起高碳酸血症。常见的原因有全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，显著地影响呼吸，使通气不足，引起急性、暂时性的高碳酸血症。临床表现有头痛、恶心呕吐、浅快呼吸、心率过快等，还会伴有更严重的并发症如意识改变、心跳骤停、休克等。此时应立即采取应对措施，否则可能会危及生命。基于此，本文将我科2020年5月28日收治的一名垂体瘤术后并发呼吸性酸中毒的患者作为本次研究对象，对其临床护理措施及效果进行分析总结，具体内容如下阐述。

1、病情介绍

患者男，50岁，身高179cm，体重80kg，半年前出现视力下降，不伴发热，恶心呕吐，视力模糊，尿多等，以“垂体腺瘤”收入我科，无基础疾病，肺部情况良好。于6月3日在全麻下行经鼻蝶鞍区占位切除术+取大腿阔筋膜脑脊液鼻漏修补术，术毕返回NICU，神志清楚，瞳孔左=右=2.5mm，光反射存在，双眼视物清晰，持续心电监护及氧气吸入。患者术后感轻微头痛，鼻塞，头痛在24内加重并伴有恶心呕吐、呼吸急促，于术后2h及24h测动脉血气(表1)。

如表所示，患者手术后刚撤离呼吸机，会造成术后2h出现PaO₂短暂升高；术后第一天出现pH值下降，PaCO₂升高，初步判断为呼吸性酸中毒。

2、护理

2.1

护理诊断

呼吸性酸中毒动脉血气特点：PaCO₂原发性升高，HCO₃^-可继发性升高，但应在代偿上限之内^[1]。该患者PH<7.35， PaCO₂升高，符合呼吸性酸中毒，HCO₃^-的代偿上限根据代偿公式估算为（32.4±3）mmol/L（HCO₃^-代偿公示：[(PaCO₂-40)×0.4]+24±3），可排除合并混合性酸碱失衡的情况^[1]，确诊为单纯呼吸性酸中毒。

2.2

原因分析

该患者术后鼻部填塞敷料，仅能经口呼吸，气管插管后短期内存在气道不适，可能致使患者被动降低呼吸深度。同时气管插管的机械刺激可能导致气道痉挛，并且患者术前呼吸训练强度不够等。以上多重因素的作用或为此患者发生呼吸性酸中毒的原因。

2.3

护理措施

2.3.1改善体位

体位改变对肺部血流具有明显影响^[2]。研究表明，床头抬高30～45°可改善肺的氧合功能，患者的肺部功能及残余容量增大，有利于通气血流比(V／Q)的改善，能够明显提高呼吸通气疗效，进而提高血氧饱和度，改善通气功能^[3]。

2.3.2氧疗

患者鼻部填塞敷料，经口呼吸，予以氧气面罩给氧，适当湿化，使吸入的气体得到适当的调节，防止黏液脱水，降低气道阻力^[4]。指导患者主动加深呼吸，加快适应经口呼吸模式，增加肺部通气量，将体内潴留的二氧化碳缓慢排出。

2.3.3呼吸训练

指导患者在围手术期特别是术前进行呼吸功能锻炼，每天进行经口缩唇腹式呼吸训练。患者取半卧位或坐位，左手置于腹部、右手置于胸前，全身肌肉放松。吸气时经口缓慢吸气至最大肺活量时屏气1～2s，再将嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，边呼气边数数，反复进行。首次训练5分钟，之后逐渐适应增加至30分钟，每天训练3至5次。有效的心肺呼吸锻炼可以增加肺部通气量，减轻二氧化碳潴留。术后早期进行呼吸功能锻炼可有效预防并发症的发生^[5]。

2.3.4营养支持治疗

合理规范的早期营养支持能够促进蛋白质合成和组织愈合，提高患者对手术的耐受性，减轻应激对机体造成的伤害，抑制机体免疫功能降低，控制炎症反应，促进患者康复^[6]。待患者恶心呕吐症状稍缓解后，术后两小时可口服适量温开水，若无恶心呕吐，六小时后可进流食或半流食（牛奶、藕粉、果汁、酸奶、鸡蛋羹、稀饭、面条等）；若恶心呕吐加重，可报告医生予以药物干预。术后第1天即可过渡到软食或普食，饮食注意清淡易消化，若如特殊禁忌可多进食富含蛋白质的食物如肉类、鱼类、豆制品等，以及富含维生素的食物如番茄、绿色蔬菜、水果等。患者能量供应一般应达到每日104.65-125.58KJ/kg(25-30Kcal/kg)^[7]。

2.4

护理效果

患者头痛、恶心呕吐缓解，呼吸节律恢复正常，由浅快变为深慢，动态复查血气分析（图1），各项指标逐步恢复正常。整个住院期间未出现尿崩、电解质紊乱等垂体瘤常见并发症，一周后患者顺利出院。

3、讨论

垂体瘤为鞍区常见肿瘤，多合并有激素分泌异常，如皮质醇、生长激素过度分泌可导致基础血糖偏高，甚至可出现糖尿病酮症酸中毒。垂体瘤患者的血糖及电解质管理都被广为重视，酸碱平衡是维持机体正常内环境的重要前提，垂体瘤术后酸碱失衡可进一步加重患者电解质紊乱，增加尿崩等并发症的控制难度。即使是轻微的酸碱失衡也应引起足够的重视。

呼吸性酸中毒多与患者伴有基础肺疾病有关，若在术前准备时提前掌握情况并采取针对性治疗及护理措施，可降低其发生率。在应对呼吸性酸中毒时，根据病理生理学、外科护理学相关知识，结合外科护理工作特点及个人经验，可按危急程度顺序从以下三个方面进行评估干预：

立即查看患者是否有急性气道梗阻因素，若患者存在急性气道梗阻，保持呼吸道通畅是最基本、最重要的护理措施。

致急性呼吸性酸中毒的原因较多，以外周气道阻塞最为多见^[8]。气道不畅使呼吸阻力增加，呼吸功耗增多，会加重呼吸机疲劳；气道阻塞致分泌物排出困难将加重感染，同时也可能发生肺不张，使气体交换面积减少；气道如发生急性完全阻塞，会发生窒息，短时间内致患者死亡。保持气道通畅的方法：

①开放气道。

②清除气道内分泌物及异物。

③建立人工气道：简便人工气道（口咽通气道、鼻咽通气道和喉罩）、气管插管和气管切开。

④氧疗：有鼻导管给氧（低流量）和面罩给氧（高流量）。

⑤当机体缺氧严重时考虑机械通气。

排查患者是否存在基础肺部疾病。

排除患者气道梗阻因素后，仍需了解是否有基础肺部疾病，针对具体疾病进行治疗：如抗炎（抗生素），解痉，扩张支气管（β-受体激动剂，糖皮质激素）。促进排痰，有效咳嗽。

改善肺功能，促进术后肺复张。

气管插管的机械刺激可导致气管痉挛、麻醉用药可抑制呼吸中枢、麻痹呼吸肌、全麻术后常可出现肺不张，以上因素均可导致肺通气功能下降，进而可能致使患者酸中毒。相应的可从以下四个方面进行干预：

a.对吸烟者术前半个月劝其戒烟，以减少分泌物对呼吸道的刺激。

b.对呼吸道炎症或呼吸道感染者术前应充分利用抗生素治疗，在感染控制后方可手术。

c.术前指导患者进行肺功能锻炼，练习深呼吸与有效的咳嗽方法。术后经常辅助患者坐起拍背、协助咳嗽排痰是重要的预防措施。有效咳嗽咳痰：掌握咳嗽咳痰方法，咳嗽力量适度，对肺部能起到震动作用，每日平均有效咳出痰液＞５次，听诊肺部啰音消失，肺部分泌物明显减少^[9]。

d.术后在病情许可下用止痛药物，预防因疼痛引起的呼吸肌运动受限，造成肺通气不足。

4、总结

机体对呼吸性酸中毒的代偿能力较差, 而且常合并存在缺氧, 对机体的危害性极大^[10]。在日常护理工作中，护理人员需提高警惕，注意观察，及时发现潜在的呼吸性酸中毒，尽快治疗原发病因，积极改善患者的通气功能，对改善患者的预后具有重大意义。

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科

(陈菲菲厉春林胡娜)

参考文献：

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[10]曾勉,何婉媚.呼吸机相关酸碱平衡的发病机制及处理对策[J].中华结核和呼吸杂志.2014,37(5):398-400.

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