肿瘤免疫治疗获诺贝尔奖，原理就像“大禹治水”？

什么是肿瘤免疫疗法？就像是大禹治水呀~

　　免疫治疗并非新东西，得了病我们总归咎于免疫力差，肿瘤尤甚；这是个常规思路。鉴于此，以往的肿瘤免疫治疗都是做“加法”，即试图努力刺激和增强机体的免疫力，这才有了干扰素、胸腺肽、白介素，甚至冬虫夏草、铁皮石斛等诸多尝试。

　　而上述两位科学家为翘楚的免疫学家，从全新思路解开了抗肿瘤免疫的另一面，即一辆车不开，并不一定是没有油，而可能是刹车没有松。故无论是艾利森的CTLA-4研究，还是本庶佑的PD-1研究，均从“松刹车“的角度，通过修复免疫细胞难以识别癌细胞的缺陷，解除免疫抑制状态，而使“抗肿瘤免疫的车”重新上路。

　　这一定程度上体现了东方智慧，即只有从正反两方面考虑问题，才可能更为全面。对付肿瘤这样的洪水猛兽，一味打打杀杀、围追堵截可能是不行的，用大禹治水的智慧，因势利导、顺势而为，兼顾肿瘤打击和宿主免疫，方可能取得更好疗效。

　　在欢呼阶段性胜利的同时，需要解释3个问题，这可能也是很多人最关心的问题。

▍所有肿瘤患者都可以用免疫治疗吗？

　　以PD-1单抗为代表的肿瘤免疫检查点抑制治疗，尚未是普适性药物，需要有相关检测做指导。

　　如2017年美国FDA批准了一个PD-1单抗产品用于治疗微卫星不稳定的实体瘤，这一决定体现了两个指导方向，一个是“异病同治”的模式，即只要携带“微卫星不稳定”这一标签的晚期实体肿瘤，不论肿瘤部位，均可能从该药物中获益；二是强调了“检测”的重要性；鉴于免疫系统和基因突变间错综复杂的关系，目前只是取得阶段性成果。与肿瘤博弈，最好事先了解其脾性，才有可能选用最契合之药物治疗；而并非“千人一方，众生普度”。

　　如何进一步通过识别标签，富集潜在获益的患者，仍需深入研究。

▍免疫治疗的毒性比化疗的低？

　　诸多抗肿瘤药物，均有其双刃剑的特征，在临床获益的同时，也不可避免地会有不良反应；这反映了“矫枉过正”的代价。

　　化疗的作用原理在于杀灭增殖活跃细胞，而增殖活跃细胞除肿瘤细胞外，还包括骨髓细胞、毛囊和胃肠道上皮，故化疗常见不良反应有骨髓抑制、脱发和恶心呕吐等。

　　免疫治疗亦然，免疫激活过度可能导致免疫性肺炎、免疫性肝炎、免疫性心肌炎等，严重时有致命风险。

　　不能“只见贼吃肉，不见贼挨打”，治疗前全面评估、治疗期间密切观察、出现问题及时处理，方可能进一步降低不良反应的危害。

▍免疫治疗是终生的吗？

　　免疫检查点治疗一定程度上是“慢热型”的药，即起效时间一般在2月甚至数月后，一旦起效则可能会持续较长时间的疗效稳定。在起效后的维持治疗策略和模式方面，目前仍在探索中。

　　晚期肿瘤的维持治疗，也是瑞金医院肿瘤科的研究方向。瑞金医院肿瘤科始终倡导以“目标导向、分子标志物导向、生物学导向”指导临床决策的学术思想。

　　对抗晚期肿瘤，也许谁都制服不了谁，但不让它咆哮发作，点住它的穴道，让它蛰伏，还是有可为的。黄帝内经有言，“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过则死”；虽然这是指导妇科妊娠期用药尺度的问题，但在抗肿瘤治疗上，亦具一定参考价值。

　　如我们对部分晚期肿瘤患者，以“稳效、低毒、便利、经济”为目标，通过体内外研究，发现以高频次、低剂量的 “节拍化疗”模式处理胃肠肿瘤，抑瘤效应非劣于大剂量化疗，并可抑制肿瘤增殖和血管生成；目前正在评估这种节拍化疗模式对局部免疫微环境的影响。

肿瘤科主任医师 张俊

门诊时间：周三、周四上午

文/肿瘤科 张俊

编辑/李晨

本文来源：上海交通大学医学院附属瑞金医院

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