【医院管理】从既得利益者-----患者视角谈医改

Talk about health reform from the perspective of patients who have vested interest

徐旭龙①，徐桂花②，张兴华③，肖元沛④，徐   阳⑤，田雨闻⑥

XU Xulong， XU Guihua， ZHANG Xinghua， XIAO Yuanpei， XU Yang， TIAN Yuwen

我国医药卫生事业取得了举世公认的成就，特别是党的十八大以来，我国立足社会主义初级阶段基本国情，坚持以人为本，把维护人民健康权益放在首位，在总体财力有限的情况下切实加大投入，初步建成了覆盖13亿多人口、全世界规模最大的基本医保制度框架。同时，也要清醒看到，就实现改革既定目标和人民群众的获得感而言，深化医药卫生体制改革正处于攻坚克难的关键阶段，“看病难，看病贵”问题尚未根本解决。必须坚定信心、增强定力，广泛凝聚各方面的智慧和力量，共同推动医药卫生体制改革取得决定性胜利。

1  医疗服务状况

截至2017年11月底，全国医疗卫生机构数达993264个，其中医院30294个，公立医院12181个，民营医院18113；基层医疗卫生机构937810个，其中社区卫生服务中心34422个，乡镇卫生院36639，诊所（医务室）212054；专业公共卫生机构22335个，其他机构2825个。与2012年11月底比较，全国医疗卫生机构增加（950297）42967个，其中医院增加（23170）7124个，公立医院减少（13384）1203个，民营医院增加（9786）8327个；基层医疗卫生机构增加（912620）25190个，乡镇卫生院减少（37097）458个，社区卫生服务中心增加（33562）860个，诊所（医务室）增加（177798）34256个。

2017年1-11月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达73.0408亿人次，与2012年同比提高23.2%。其中医院30.6571亿人次，同比提高39.0%，公立医院26.4947亿人次，同比提高32.9%，民营医院4.1624亿人次，同比提高97.5%；基层医疗卫生机构39.6519亿人次，同比提高12.3%，社区卫生服务中心6.5189亿人次，同比提高28.1%，乡镇卫生院9.3063亿人次，同比提高13.0%，诊所（医务室）5.6570亿人次，同比提高17.6%。

2017年1-11月，全国医疗卫生机构出院人数达21364.8万人，与2012年同比提高40.4%。其中医院16668万人，同比提高53.5%，公立医院13894.9万人，同比提高42.4%，民营医院2773.1万人，同比提高251.2%；基层医疗卫生机构3750.1万人，同比提高4.3%。

2017年1-11月，医院病床使用率为87.1%，与2012年同比降低6.0%，其中三级、二级、一级医院病床使用率分别为99.2%、86.1%、61.8%，同比降低6.8%、8.0%、1.8%；社区卫生服务中心为56.7%，同比降低1.0%，乡镇卫生院为63.2%，同比降低3.2%。三级医院平均住院日为9.8日，同比缩短1.6日，二级医院平均住院日为8.7日，同比缩短0.4日（注：数据来源于国家卫计委网站）。

从上述数据分析认为：（1）虽然全国医疗卫生机构数量增加了，但公立医院和乡镇卫生院数量却在减少，而民营医院的数量已超过公立医院5932个，社区卫生服务中心及诊所（医务室）数量在增加，说明以社区、家庭和居民为服务对象的新型医疗体系正在逐步形成；（2）民营医院的诊疗人次增长率有了大幅提升，但公立医院诊疗人次是民营医院的6.4倍，这说明公立医院比民营医院技术过硬；（3）出院人数增长率有了大幅攀升，这说明医疗质量和水平在不断提升；（4）二、三级医院病床使用率仍然居高不下，一床难求状况仍未改观，而社区卫生服务中心及乡镇卫生院病床使用率较低，平均住院日缩短幅度不大。

2 看病难看病贵主要原因

我国目前正处在并长期处于社会主义社会初期阶段，多种体制机制并存，区域经济发展不平衡，社会主义社会的优越性还没有充分发挥出来，作为公益事业的医药卫生事业也是如此，特别是中西部及老少边穷地区的广大患者依然存在看病难看病贵问题。其主要原因有：①医疗服务价格过高，上无封顶，羊毛出在羊身上，增加了患者的经济负担；②政府财政投入不足；③医保体系和资金筹集途径不完善，不人性化，一边是条条框框生硬教条，一边是重大疾病患者垂危的等待；④医疗资源严重失衡，尤其是重大疾病患者看病千辛万苦，费尽周折；⑤医疗服务机构注重自身利益，丧失医德；⑥无合理公平医疗服务价格体系；⑦政府对医疗服务体系疏于监管；⑧大中型医院人满为患，乡镇医院（社区）及民营医院医疗技术薄弱；⑨疾病预防未加强。

3 治理对策

把药品（医疗器械）生产研发交于卫计委管理，实行对口管理，由药厂（医疗器械）生产出的药品和医疗器械直接进入医疗机构，消除药品和医疗器械流通环节，从而降低药品（医疗器械）价格；组建集一流顶尖技术的人才，攻克医药难关和瓶颈，研发关系生命安全的救命药，多渠道彻底降低重大疾病药物和医疗器械费用。做大、做强、做精、做细药企，针对每一群体，特别是老弱病残及妇女儿童等，充分发挥医疗和药品的联动作用。

把因病致贫与精准扶贫相结合，在乡一级补充完善医疗卫生行政管理派出机构，对因病致贫危难人员进行摸底排查，详细登记造册，督促、引导和帮扶，根据当事人当前身体状况按照正规就医程序进入就医绿色通道，并帮扶危难患者进行大病医疗保险申报和救助工作。

2016年，国家卫生计生委贯彻落实精准扶贫精准脱贫方略要求，会同国务院扶贫办、人力资源社会保障部组织开展因病致贫因病返贫核实核准工作，动员全系统80多万基层工作人员，集中两个多月时间，就发病率高、治疗费用高、严重影响生产生活能力的45种重点疾病和48种次重点疾病，对775万户1996万人逐户、逐人、逐病进行调查核实，全面摸清了农村贫困人口患病情况，建立了健康扶贫管理数据库。

分级诊疗制度的贯彻和落实能够有效地使医疗资源配置更科学化、合理化。就近就医，既方便了当地群众就医，又能使基层（社区）医务人员的医疗水平和技能得到提高；使二、三级医院的专家教授们从日常繁忙琐碎事务中解脱出来，潜心研究和攻克医学难题，更好地为广大人民群众服务；更重要的是能够改变二、三级医院一床难求的紧张局面，使重大疾病患者得到及时有效的医治，消除滋生不良就医社会风气的土壤。

由政府部门根据居民健康体检项目标准核算农村户籍人员和城镇无业人员体检所需费用，提供专项资金，专款专用，就近体检，并登记造册，一个也不能少，发现重大病情即可转入就医绿色通道，并建立外出务工人员异地体检联络机制。开展一年一度体检及时发现病情及时救治，也为广大人民群众提供健康生活预防和保障。

我国经济社会正处在转型时期，社会经济成分、组织形式、利益关系和分配方式日益多样性，经济社会生活中贫富差距、城乡差距、区域差距不断拉大，导致利益格局失衡，不公平现象凸显。大力弘扬和宣传行业先进典型及模范事迹，建立公正、公平的社会收入分配机制，促进利益协调，维护社会公平正义。

医学是一门深奥的科学，即使现在有很大的进步，但好多是未知数或是未解的谜，探索的道路永远是漫长无尽的。这就需要大量医疗科技人员勇于投身于医疗事业当中去潜心研究探索，坚持不懈，为人类的健康和消除病痛而不懈努力。

对于医疗资源欠缺地区、中西部地区及老少边穷地区，由政府出资、由政府出面联合社会各界捐献、南医北调（一线城市及沿海经济发达、医疗资源集聚富裕区域）等多种形式建立爱心医院，补充医疗资源不足的问题。

加强贫困地区医疗卫生事业建设，提升贫困地区医疗卫生服务能力，是解决贫困群众看病就医问题、有效缓解因病致贫因病返贫的重要举措。改善贫困地区医疗卫生机构条件，提升服务能力，缩小区域间卫生资源配置差距，基本医疗保障制度进一步完善，贫困人口大病和慢性病得到及时有效救治，就医费用个人负担大幅减轻，重大传染病和地方病得到有效控制，基本公共卫生服务实现均等化，因病致贫返贫问题得到有效解决。

规范科学的行医和诊疗程序，公开透明。引导患者理性就医，不误导和诱导；诊疗要本着对患者认真负责的态度，从诊疗科学出发，优先应用基础医疗，循序渐进。对于个别医务人员以医牟私、乱收费、收红包、拿回扣等损害医疗机构和医务人员形象的事件要严肃处理、公开曝光。欢迎和鼓励社会各界人士进行检举、举报、揭发；应用行政处分罚款、降级、开除进行处理，与号贩子内外勾结破坏医疗秩序触犯法律者移交司法机关处理。

公安机关坚决打击一些借医闹为幌子寻衅滋事、扰乱正常就医秩序的无业游民（号贩子、医托），保护医疗人员人身安全、医院财产安全及维护正常的就医秩序。

医疗价格包括门诊、住院、各项检查、治疗、检验、手术项目、药品、医疗器械等的收费价格，医疗服务不同于一般的商品，具有福利和商品的双重性，医院作为经营者，目标自然是追求利润最大化，然而作为福利分配者，目标是降低群众的负担，最大限度地提供优质服务。这就需要建立一个由第三方即政府相关部门及专家组成专业、科学的医疗价格定价及监管权威机构，制定和形成合理、公正、科学的价格架构体系，并监督执行；彻底降低医疗服务费用，让利于民，让群众得到实惠，让群众感到踏实感、依靠感、安全感、信任感，才能扭转当前医患关系紧张局面。

坚决打击一些利用各种形式骗保、套取医保资金的不法行为。当你走在大街小巷大大小小的药店、医院都挂着定点医保的牌子，这为一些投机者带来了发财的机会，假借他人名义骗保，或者医保当事人购买回笼药等，得益的是买卖双方，吃亏的却是国家。

实行实名制就医，取消定点医保，适当降低门诊医保报销比例，大幅增加大病医保比例、进一步增加大病社会基本医疗保险药品和项目目录外费用（进口药、仿制药及材料）报销比例和范围，最终达到全额医保，结合商业医疗保险、利用轻松筹、水滴筹等网络平台等多种渠道解决大病医保问题。建立全国医保互联互通大数据网络平台，方便异地办理医保，同时也对一些医保不规行为起到监督作用。

我国医疗保险以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为兜底、其他保障形式为补充的多层次医疗保障体系，这有利于进一步降低居民就医负担。各项医保政策的衔接机制在探索中逐渐明晰，保障能力和管理水平逐步提高。 

假药及劣质药对广大人民群众的身心健康造成极大影响，而且对整个社会造成极其恶劣的影响，违法成本低，而且利润可观，为严厉惩治已上升到刑事犯罪高度，以重刑加以惩治；也呼吁和动员全社会各界人士行动起来，进行检举、揭发和曝光，使造假者无藏身之处。

随着经济社会快速、高速的发展，有些地方领导谋求、注重、苛求经济发展而忽视甚至不惜牺牲人类赖以生存的环境；有些商户为了经济利益道德沦丧，干些丧尽天良的勾当，肆意践踏人民的衣食来源和生活空间，难怪现在会出现这么多疑难杂症！各级人民政府和相关部门应齐心协力、齐抓共管，还广大人民群众一个山青水秀的健康环境。

随着城市化、工业化、信息化进程不断加快，以物联网、云技术、大数据、移动互联为代表的新一代信息技术迅速发展，正加速与经济社会各领域深入渗透融合，逐渐深入人们的日常生产生活中，进而为解决我国医疗卫生行业存在的问题提供了方法。智慧医疗就是新时代的产物，是利用先进的物联网技术、计算机技术及信息技术等实现医疗信息的智能化采集、转换、存储、传输、后处理及各项医疗业务流程的数字化运作，从而实现患者与医务人员、医疗机构、医疗设备有效连接，形成互联互动互通的巨大网络，实现医疗信息资源的优化、交换、共享，实现服务的互联互通，同时实现智能化的技术创新。

医疗院校及医疗机构培养人才首先把医德放在首位，患者把“健康所系，生命相托”交付于你，是对医者的信任和放心。基层医疗机构及民营医院的医务工作者要不断学习和补充医疗知识，提高专业技能，加大投入力度，引进高素质人才，提高医疗服务质量和水平。特别是民营医院，自从1981年中国第一家民营医院“广州益寿医院”诞生开始，如雨后春笋般层出不穷，民营医院的出现有力补充了我国医疗队伍的不足，民营医院的快速增长得益于政策红利，也得益于投资的不断加大，性质决定一切，民营医院为营利性医疗机构，医院投资大，回报周期较长（至少5年左右），所以这个行业不能急功近利。而某些民营医院受经济利益的驱动弄虚作假，搞欺诈行为，2016年魏则西事件则又一次为民营医院敲响了警钟。 

医改是系统工程，也有体制问题，还有社会收入分配和医疗资源不均衡问题、看病难看病贵问题交织在一起；而在就医过程中出现的以医牟私、乱收费、收红包、拿回扣、号贩子等不良社会现象，破坏了公正、公平、透明的就医秩序，引发了医患关系的紧张局面，激化了医患矛盾；频发的医闹彻底把医疗机构及医务人员推到了医改的船头浪尖上，这些与医疗机构管理不严有相当大的关系，要制定严格具体的管理制度并认真贯彻执行，注重细节，上下一致一视同仁，不折不扣，不走过程，不搞形式，给社会及患者一个满意的答卷。

不论公立医院还是民营医院都得履行社会责任，定期就近进行义务义诊和宣传医学常识及普及医学基础知识，通俗易懂，无伤害及无副作用，促进广大村民（居民）自觉自愿维护自身健康，预防日常疾病发生。

看病就医是一种特殊的服务行业，服务的对象是患者，有不可重复性、不可塑性，不同于其他商品，也不同于逛商场和进饭馆，不能包退包换，也不能讨价还价。

要构建和谐的医患关系，医院要从自身入手，大力加强医院管理，取消药品加成，消除住院提成，消除开单提成，消除薪酬与检查、药品收入等直接挂钩的关系；规范药品采购及用药行为，着力解决乱采购、滥用药、大处方等突出问题，切实降低患者医药费用，为解决“看病难、看病贵”问题做出医院应有的努力。

医务人员每天面对成千上万的患者，由于职业关系，心理素质比常人要高得多，在处理病情时冷静、果断、刚毅，因此对于患者冷漠是可以理解的；但在医院患者是弱势群体，医方更多地处于主动地位，医务人员面对的不仅是患者的疾病，更是活生生的患者，在操作上应轻柔些，减轻患者的痛苦；考虑周全一次到位，严谨细致；在关键时间节点注意患者病情，不能掉以轻心，尤其凌晨时分是人最疲乏之时，也是患者病情进展的重要时刻，往往会发生一些阴阳两重天的事情，因此要时刻保持警惕。人是感情型动物，多给患者一些关心和照顾，与患者进行交流沟通，患者或家属受经济条件、文化水平等因素影响对疾病的认识及观念各不相同，向患者介绍相关的医学常识、注意事项、利害关系，把患者当做自己的亲人一般，多一份安慰就多一份信任。

古人云：“良药苦口利于病”，广大药企（医疗器械）肩负着为民造良药的重任，多年来信守承诺，用实际行动践行不辱使命，涌现出了许多知名药企和信得过品牌。但随着社会的转型，部分药企为了自身利益，丢弃了行业的操守。在现在的药店很难买到那些既便宜疗效又好的基础药品，接踵而来却是价钱不菲的换代产品或换装（换名）产品，请思考一下若不首先使用基础药品而直接使用升级换代药品会对我们的身体造成多大伤害呢？透过药品的背后看到的是疾病的升级和环境的污染，请还给广大人民群众一个绿水青山的健康环境。

不论工作有多繁忙，不论你有什么原因，都要抽出一点时间关注自身健康，重视自身健康，养成良好的习惯，注意膳食起居，定期体检，有病及时诊治，好多事实证明小病不治积成大病。

就近就医，自觉维护就医秩序；文明就医，对就医过程中出现的各种不良社会现象敢于检举、揭发和举报，抵制不良就医社会现象，使之无藏身之处。

医疗风险对患者造成伤害甚至危及生命，增加经济负担。一旦发生要积极应对，沉着冷静，寻求解决问题的方法和途径，尽可能把损失降到最低，而不要推诿扯皮。同时需要全社会各方（包括政府、组织、团体等）的广泛参与，舆论媒体客观报道。倘若处置不当，会给社会造成较大的负面影响。

鼓励和支持学习医学知识，尤其是年轻学子，让越来越多的年轻人参与医疗行业；让更多的人行动起来，参与医疗建设事业。

4 医改政策及医疗实践经验

党的十八大以来，我国在医改取得阶段性成果的基础上攻坚克难，保基本、强基层、建机制，努力推动医保、医药、医疗“三医”联动，各项医改任务顺利推进，越来越多的医改成果惠及更多的百姓。在探索多种“三医联动”的医改模式中，较为突出的具有代表性的有中医药特色的甘肃医改模式、福建三明的综合改革模式、安徽的新农合大病保险模式、上海的家庭医生签约模式以及广东高州人民医院的“大病不出县” 县乡村医疗一体化、医联体等如雨后春笋般层出不穷，并且结出了丰硕的果实，不断探索具有各地特色符合各地情况的医改模式，在探索中不断补充和完善，总结经验和弥补不足。下面以较为具有代表性的“三医联动”医改模式为例说明医改与医院实践经验相结合具体实施情况。

甘肃省作为经济欠发达省份，多年经济指标低于全国平均水平，但平均住院费和门诊费却连续三年保持全国最低，这得益于实施的中医药等医改政策。在医改中充分发挥中医药简单、方便、廉价、高效的特色优势，探索出了一条财政负担得起、群众承受得了、社会满意度较高的中医深度参与医改之路，推动中西医资源整合和优势互补，推动中医药融入临床治疗和后期康复全过程，在降低医疗费用、减轻群众负担、提高医疗保障水平等方面发挥了重要作用。

福建三明通过医疗保障基金管理中心的成立，将医疗服务、医疗保障、医药供给集于一身的功能，一方面，明确了全市所有医保定点医疗机构的药品均由该中心负责采购与费用结算，医院只管“点菜”，不管“买单”，彻底切断医院与药品（耗材）供应商之间的资金往来。另一方面，通过该中心实施重点药品监控，规范医疗行为，抑制过度医疗，使医保在“三医联动”中发挥关键的杠杆作用。

按照“省级定政策、市级抓督促、县级管执行”原则，安徽新农合实现筹资政策、补偿方案、报销目录、信息系统、基金管理、定点医疗机构评审标准“六统一”管理[6]。推行“按病种付费”和临床路径管理，安徽省2017年全面实现跨省即时结算，2017年1-9月底，全省新农合共有2.6万人次实现跨省异地即时结算，总医药费用3.07亿元、补偿金额1.42亿元，实际补偿比46.25%。

以建立家庭医生签约服务制度为突破口，着力构建科学合理的分级诊疗秩序，是合理配置医疗资源、提高资源使用效能的有效手段。患者每年自愿选取社区卫生服务中心、区中心医疗中心和三甲医院各一家，优先满足老年人与慢性病居民的签约需求，并逐步开展医保支付制度改革试点，形成支持家庭医生制度的基本医疗保险机制、夯实稳定的签约服务关系。

高州医院作为县级区域性的三级甲等医院，一直以解决基层百姓就近看好病为首要目标，同时把自身优质医疗资源直接下沉到镇乡一级，提高基层医疗机构的服务能力，在当地县镇乡三级医疗保障体系中发挥龙头作用。为了让县域群众看得好病，高州医院针对县域常见的大病重病主动搭建平台，进行省县技术对接，扩大优质医疗资源总量、优质医疗卫生服务的供给，努力建立起与群众健康需求侧相适应的医疗卫生服务能力体系。

总之，在党和各级政府的坚强领导下，团结一切可以团结的力量，现在医改已进入深水区，在此关键时刻，以国家和人民利益为大局，打破各自的利益藩篱，将医改进行到底，相信在家门口看病不再贵不再难已不再遥远。