以下内容为对文献［1］的摘译。尽管糖尿病足的生物学研究取得了长足进步，但糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）患者的心理学仍然未被重视。不过，在DFU对患者身心功能和生活质量的影响及心理因素（尤其是抑郁）在DFU发生发展和愈合中的作用这两大领域已经取得了一定进展。
一、DFU对患者健康状况和生活质量的影响
DFU对患者的健康状况和生活质量具有不良影响。减压治疗是DFU治疗的重要方面；减压治疗引起活动能力的减退明显降低了患者在社会和家庭中的地位［2］。患者的健康状况随着DFU的愈合而显著改善，并在DFU复发或不愈合时恶化。持续不愈合的DFU不仅对患者还对其护理人员的生活质量具有负面影响。未愈合DFU患者的生活质量明显比已经愈合的患者差［3］。经小截肢（趾）愈合和经保守治疗愈合对DFU患者生活质量的影响没有差异［4］。即使是经胫骨的大截肢也并非必然会降低保留活动能力患者的生活质量［5］。一项纳入12项研究的系统评价结果表明，对于因周围动脉疾病行下肢截肢的患者，是否能行走（安装义肢后）是生活质量最强的影响因素［6］。至少在这一方面，截肢并不等于治疗失败，而是一种可行的治疗选择。
DFU患者具有特定的情绪困扰，例如对截肢的恐惧和对人际交往的压力。采用一般性健康状况评估工具（如SF-36健康调查简表）不能揭示出DFU患者的心理健康状况［7］。一般性SF-12心理机能评估量表与DFU没有相关性，而神经病变和足溃疡专用的生活质量工具-情绪负担量表与DFU显著相关［8］。与一般性评估量表相比，DFU专用工具能够更好地显示生活质量的变化，更灵敏地显示DFU的严重性［9］。因此，在进行生活质量评估时，建议使用DFU-特定的评估工具。
二、心理因素在DFU发生发展中的作用
1.抑郁与DFU有联系吗？
大型流行病学调查结果显示，抑郁症状自评评分与DFU风险之间具有量效关系，自评评分升高会明显增加无DFU和截肢病史的成人2型糖尿病患者的DFU风险［10］。一项关于糖尿病神经病变患者的前瞻性研究显示，抑郁是DFU首次发生的预测因素，然而却不是DFU复发的危险因素；在具有DFU病史的人群中处理其抑郁的问题可能对DFU复发的预防效果不佳［11］。一项系统评价结果显示，抑郁与糖尿病并发症之间呈双向相关性，但抑郁患者发生糖尿病并发症的风险高于糖尿病并发症患者发生抑郁的风险［12］。
以往认为预防性足部护理不足是抑郁患者DFU发病风险增加的机制。然而，多项研究结果显示，抑郁与预防性足部自我护理之间没有相关性［10, 11, 13］。因此，有可能抑郁并不是DFU的致病因素，而只是DFU发生的危险因素的标志物；或者抑郁通过其他机制而不是预防性足部护理增加DFU发病风险；这一问题仍然值得深入研究。也有可能是当前对预防性足部自我护理的评估方法并没有完全体现足部自我护理对DFU风险的影响。因此，更全面的评估可能会更充分体现抑郁和DFU之间的关系。
2.害怕截肢：
是敌是友？疾病-特定的情绪反应比一般的情绪反应更能够预测足部自我护理行为。截肢是DFU患者最害怕的并发症。恐惧截肢是DFU患者的主要情绪困扰。早期一项研究表明，对截肢的恐惧能促进预防性足部自我护理。然而，近期的一项研究表明，在6个月的随访过程中，对截肢的害怕程度是与DFU愈合障碍相关的唯一心理因素；不过其机制尚不清楚。值得注意的是，虽然DFU高危患者抑郁症状增多，但是这些症状在很大程度上是由足部问题相关的肢体功能障碍和人际交往的情感压力所致［14］。因此，解决DFU特异的情感障碍的原因，可能比专门针对抑郁的治疗更有意义和效果。
3.患者对DFU风险和预防性足部护理的认知：
迄今为止，大多数关于心理因素对预防性足部自我护理影响的研究均采用疾病行为的常识模式（common sense model，CSM）。CSM假定患者积极参与解释医学诊断或症状，从而构建自身对疾病症状、诊断、引起疾病的原因、治愈的可能性、预防措施和预期影响这一系列的常识性理解。在DFU研究中，Vedhara等［15］通过用溃疡代替一般疾病术语，对CSM工具（即简易版疾病认知问卷）进行了改编，表明具有更多DFU症状和对DFU更了解的患者有更好的预防性足部自我护理；但是，这种方法忽略了与特定疾病相关的生物医学过程和体验。另一个研究小组采用了DFU特异的方法以CSM构建神经病变问卷，表明对DFU风险和致病过程的准确理解预示着更好的预防性足部自我护理，而对DFU风险特征的误解是潜在的足损伤行为的预测因素［16］。因此，DFU高风险患者对DFU发生风险的解读和特定的情绪反应与预防性足部自我护理之间具有重要的相关性。
三、心理和行为因素在DFU治疗中的作用
1.抑郁对DFU愈合的影响：
早期研究显示，老年DFU患者中，更低的抑郁评分预示着更高的溃疡愈合率［17］。有研究者探讨了唾液皮质醇和基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）在抑郁与DFU愈合之间的潜在机制，结果显示较高的应对得分与抑郁是DFU愈合的预测因素。此外，DFU的愈合与较低水平失活的MMP2和较高的皮质醇唤醒反应有关［18］。但它没有提供任何机制上的证据，而只是表明皮质醇和MMP与DFU的愈合有关。这些潜在的中间因素是否与心理变量有关，或者控制这些机制是否会减弱预测因素与预后之间的关系，均没有报道。目前的观点认为，全身释放的应激激素是心理应激导致细胞因子产生失调的唯一机制。然而，近期研究发现皮肤可以原位合成皮质醇。心理应激的内分泌反应不仅是发生在中枢神经控制的全身反应，而且可能在局部也发生组织特异性反应。局部组织特异性的皮质醇阻碍DFU愈合过程这一新发现可以作为未来治疗干预的靶点［19］。
2.DFU愈合中减压依从性的决定因素：
减压依从性是DFU愈合的预测因素。然而，减压依从性与抑郁或DFU特定的看法和情绪之间没有相关性。对减压装置的关注（例如预期的功效或便利性）是减压依从性更有效的预测指标。糖尿病神经病变所致平衡障碍、姿势不稳是DFU高危患者发生抑郁的一个重要因素［14,20］，也与减压治疗的依从性差密切相关。遗憾的是，平衡缺陷容易被患者和临床医生忽视。人们通常认为平衡缺陷是过早老化表现出来的能力减弱，而不是疾病引起的功能障碍；因此，在就诊过程中患者往往并不描述这些异常。减压支具的使用可能进一步加重神经病变引起的姿势不稳，从而降低减压治疗的依从性。因此，临床医师在选择减压支具时应将糖尿病神经病变纳入考虑。