【系列讲座】中国研究型医院理论解读之十八——研究型医院的安全

Introduction to the theory of research hospital （Series 18） ----Safety Management in search hospitals

姚  军①    YAO Jun

1 研究型医院安全管理的理念——底线思维

医院作为现代社会各行业中最为复杂的组织之一，面临内外部各种风险，医院安全工作面临巨大挑战。研究型医院要成为创新性的临床医学知识传播、生产和应用中心，在推动医学科技进步中发挥重要作用并能产生良好的经济效益和社会效益，必须掌握研究型医院安全的基本概念，建立安全与风险管理的意识和理念，熟悉风险管理的基本原理。

研究型医院安全管理的基本概念有：

危险是客观存在的、无法人为改变的、可能产生潜在损害的一种不确定性。“不确定性”有两个方面的含义：一是危险客观存在的不确定性，二是造成损失的不确定性。研究型医院在较小的区域内聚集了大量的人群，高楼密集，危重患者较多，一旦发生突发事件，比一般场所具有更大的危险。除了常规临床设备，还拥有大型的实验室和先进的仪器科研设备，如果维护不当，都有可能成为危险之源。此外，医院的各种辐射源、毒麻药品也很危险。

风险是“某一有害事故发生的可能性与事故后果的组合（ISO 13702-1999）”。“危险”是事物客观的属性，是风险的一种前提表征。我们可以做到客观危险性很大，但实际承受的风险较小。世界上没有绝对的安全，只有相对可控的风险。

如果按照工作标准、管理实务、安全流程、制度法规、管理体系等安全管理规则来进行操作，风险就会很低，但是实际上由于疏忽大意、认识局限等原因，会偏离上述安全管理规则，导致风险增大，这种偏离就叫隐患。

安全是指在人类生产生活中，将系统运行对人类的生命、财产、环境可能造成的损害控制在人类能接受水平以下的状态。要注意的是，安全不是没有危险没有损失的状态，而是将损害控制在人类能接受水平以下的状态。

安全管理真正成为一门科学是在1990年，以在德国召开的第一届世界安全科学大会为标志，大会同时宣布成立了世界安全联合会。顺应国际安全科学发展的趋势，我国也在20世纪90年代初将安全科学技术列为一级学科。从安全科学的原理出发，事故由4大因素构成：人的因素、物态因素、环境因素、社会的管理与协调。 

风险管理是一门新兴的管理学科。美国学者加拉格尔（Gallagher RB）于1950年首先使用“风险管理”一词。自此，风险管理的理论和方法不断成熟，在北美洲、欧洲、亚洲、拉丁美洲都得到了广泛应用，20世纪70年代以后，风险管理逐步从企业管理领域逐步扩大到社会管理领域（包括公共健康领域），成为政府管理和决策的重要工具。 

风险管理是从传统的安全分析和安全管理的基础上发展起来的，与传统的安全管理相比，风险管理进一步确立了系统安全的观念，并且开发了事故预测技术。 风险管理强调预先发现、识别可能导致事故发生的危险因素，以便在事故发生之前采取措施消除、控制这些因素，防止事故的发生。 

虽然“安全管理”与“风险管理”从学科专业发展的角度看有所区别，但在实际管理工作中两者含义基本一致，本章所述“安全管理”等同于“风险管理”。

总之，风险管理是管理者根据风险评估和对法律、政治、社会、经济等综合考虑所采取的一种风险控制措施，是管理者进行风险分析、风险评估、风险控制的过程，是对风险实施有效的控制并妥善处理风险所致损失，期望以最小的成本获得最大安全保障的一项管理活动。

套用“风险”的定义，医院风险就是“医院某一有害事故发生的可能性与事故后果的组合”。医院风险客观存在，不以人的意志为转移。医院风险可分为内部风险和外部风险。内部风险指医院内部自然存在的风险，如医疗风险、信息风险、财务风险、辐射风险等。医院作为一个开放系统，内部管理要素诸如人、财、物、信息都与外界发生密切和广泛联系，存在复杂的资源交换关系，自然、社会、经济、科技、文化环境等外界因素的变动都会影响到医院，如图1所示。

套用“安全”的定义，医院安全是指通过医院风险管理，将医院损失控制在可接受水平或以下的状态。医院安全可分为内部安全和外部安全，内部安全主要是指医疗安全、信息安全、后勤保障安全等；外部安全主要指灾害事故、医疗体制改革、技术革新等因素带来的安全问题。 

套用“风险管理”的定义，医院风险管理是医院管理者根据医院风险评估和对法律、政治、社会、经济等综合考虑所采取的一种风险控制措施，是管理者进行风险分析、风险评估、风险控制的过程，是对医院面临的风险实施有效控制并妥善处理风险所致损失，期望以最小的成本获得最大安全保障的一项管理活动。

研究型医院作为现代教学型医院中的出类拔萃者，是现代医院发展的最高组织，其组织目标的实现必须把安全作为基础条件。 

研究型医院是解决疑难病症、保障人民健康的重要单位，研究型医院自身是否具备生命力，医院自身是否“健康”，安全无疑是基本素质之一。

医院存在的意义不仅仅是创造经济效益，更重要的是实现社会效益，为社会注入“正能量”。现代安全问题可分为三大类：一是对人的生命和健康的损害；二是对社会、企业、家庭的财产危害；三是对环境的破坏。研究型医院安全问题若处理不好，上述三个安全问题都会有所涉及。

综上，医院安全不仅是体现医院“生命健康”的指标，更是医院实现“生命价值”的保障，安全是医院的“生命工程”。

医院在谋划制定其远期、中期、近期战略目标时，也应把安全目标考虑在内，让医院成为实现医疗公正和社会公正的主要执行单元之一。毫无疑问，安全不仅是研究型医院的“保底工程”和“生命工程”，更是医院发展的“系统工程”。

从全球角度来看，医院风险管理早已发展成为一门专业，更是医院经营与管理的法定项目要求。

从现阶段的实践来看，我国医院安全管理还没有推脱计划经济时代“头疼医头、脚疼医脚”的管理模式，风险管理范围非常狭窄，主要集中在两个领域：一是患者投诉管理，二是购买医疗责任险。如何采取一种系统化的方法提高医院安全意识，主动识别和应对各类风险，成为我国当代医院安全管理面临的重要而又迫切的课题。

理念是指导研究型医院实现其梦想的动力源泉。医院风险管理，首先也应建立风险管理的理念，包括“大安全观”的理念、“将医院视为一个风险系统”的理念、“没有绝对的安全，只有相对可控的风险”的理念、“安全第一，重在预防”的理念、“安全就是效益”的理念。 

树立医院风险管理的理念后，接下来就要明确医院风险管理的任务。研究型医院风险管理的任务可凝练为以下4点：对医院面临的风险进行量化评价、掌握医院风险控制的方法、提高医院人员应对风险的能力、降低医院风险管理成本，实现医院价值最大化。 

风险管理的主要内容如图2所示。风险分析、风险评估、风险控制的具体原理下文另述。

风险管理是一项持续工作，过程（流程）比结果更重要。只要各项工作流程规范，就能基本保证结果的正确性。 

世界上最善于规避风险的组织机构是军队， 我们在这里介绍美军的风险管理流程，供大家参考。美军风险管理的4大法则是：①在计划时必须考虑风险管理；②规避任何不必要的风险；③在适当的反应水平上进行风险决策；④当收益大于成本时接受风险。美军的风险管理流程包含5个步骤：风险识别、风险评估、制定风险控制措施和进行风险决策、落实风险控制措施、监管和评估，如图3所示。

2 研究型医院安全管理的基础——风险分析

医院风险分析是医院安全管理的基础，医院风险分析主要研究医院风险发生的可能性及其所产生的后果和损失。医院风险分析以系统安全的理念和方法为指导，侧重于对单一（具体）风险进行识别和分析。医院风险分析包括医院风险辨识和医院风险估计，这两个步骤相辅相成、缺一不可：医院风险辨识旨在对医院风险进行细化，是医院风险估计的前提；医院风险估计是对具体风险进行量化评价，是医院风险辨识工作的深化。

研究型医院风险辨识是运用系统科学的方法，确定研究型医院风险并定义其特征的过程，是对医院尚未发生的各种潜在风险进行系统的分类和全面识别的过程。研究型医院风险辨识建立在系统分类和细化分析的基础上。 

研究型医院的管理者头脑要清晰，要站在系统和全局的高度审视医院风险，“将医院视为一个风险系统”。

研究型医院的外部风险包括政策风险、市场风险、法律风险、社会风险、灾难事故风险、技术革新风险、舆论风险。内部风险包括医疗风险、药械风险、生物风险、辐射风险、信息风险、财务风险、后勤风险、员工风险、建筑风险。 

对医院风险进行细化分析是争取找到每支树杈上的叶子，提高医院风险管理的针对性、可靠性和可操作性。对医院风险进行细化分析可采用文献分析、专家咨询、现场调查等方式进行，罗列出所有的具体风险，并尽可能加以细化。接下来，我们要对上述风险进行进一步细化，明确风险容易发生的科室及原因。医院风险细化是医院风险量化的前提，是医院风险估计的基础。

研究型医院风险分析，是在风险辨识的基础上，对上述细化后的风险进行量化估计的过程。风险分析的两大手段是频率分析和后果分析。频率分析是分析特定风险发生的频率，后果分析是分析特定风险在环境因素下可能导致的各种事故后果及其可能造成的损失（主要指经济损失）。频率分析和后果分析是对风险进行量化的主要手段。

3 研究型医院安全管理的难点——风险评估

任何复杂大系统都是由若干子系统构成，子系统又各有其构成要素。要做到医院系统风险评估，也是从各子系统入手，明确各要素以及各子系统所占权重，进而对医院风险进行系统评估。风险评估的关键步骤是：确定风险评估指标体系、进行风险评估、风险评估结果分级。

风险评估指标体系是由多个相互联系、相互作用的评价指标，按照一定层次结构组成的有机整体。只有科学合理的评估指标体系，才有可能得出科学公正的评估结论。

选取评估指标应做到点面结合。“面”指的是“系统”。“点”指的是指标的独立性和代表性。独立性指每个指标要内涵清晰、相对独立，同一层次的各指标间评估内容应尽量不相互重叠。代表性指每个指标能够很好地反映评估对象某方面的特征。

选取评估指标还应做到简明科学，也就是指标体系的大小必须适宜。同时还注意指标可行，指标应符合客观实际水平，易于操作和测量。

筛选指标一般采取专家评分法、专家会议法和“头脑风暴”法。 

目前用于确定指标权重的方法很多，归纳起来有主观定权法和客观定权法两类。前者主要包括专家评分法、成对比较法等；后者主要包括相关系数法、熵权法等。目前使用最广的方法主要有两种：专家评分法和层次分析法。

需要注意的是，指标体系的确定具有很大的主观随意性。虽然指标体系的确定有经验确定法和数学方法两种，但多数研究中均采用经验确定法。尽管确定指标体系过程中用到了很多数学方法，但由于采用的样本集合不同，也不能保证指标体系的唯一性；其次，不管采用哪种定权方法都带有主观成分，需要借助专业知识加以解释；另外，由于医院是个复杂系统，安全管理不可能面面俱到，应有阶段性目标。要根据医院安全管理的阶段性目标确定指标体系。随着一个个阶段性目标的完成，医院安全管理工作也会越来越完善。

根据风险评估指标体系各级指标的权重编制风险评估量表。风险评估量表要根据医院所在区域的具体情况制定，美国的某所大型综合医院将风险分为自然风险、技术风险和人为风险，并编制了如表1所示的风险评估量表。

风险评估主要依靠医院管理人员和相关专家进行，评估的主要内容是各风险事件的可能性、后果和医院应对能力。评估者应借助一定的方法加以量化，才能对风险进行有效管理。

可能性得分：医院风险事件可能性，应在医院风险频率分析的基础上，结合专家和领导的意见做出判断。风险事件的可能性可分为5个级别：经常发生（Frequent）、不时发生（Likely）、偶尔发生（Occasional）、很少发生（Seldom）、可能性很小（Unlikely）。为了便于量化，可以将可能性按从高到低的顺序分别赋值5、4、3、2、1。

后果严重性得分：医院风险事件严重性，应在医院后果分析的基础上，结合专家和领导的意见做出判断。医院后果（经济损失）可分为3大类：人力损失、财产损失、盈利能力损失。为了便于量化，可把各类损失分为5个级别：惨重、严重、一般、较小、非常小，分别赋值5、4、3、2、1。将3类损失取平均值即是该风险事件严重性得分。 

医院应对风险能力得分：医院应对风险能力，主要体现在资源（人、设备、物资等）的充沛度。资源充沛程度也分为5个级别：充沛、较多、一般、较少、匮乏，分为赋值1、2、3、4、5，内部资源和外部资源得分的平均值即医院应对风险能力得分。

按照文献中的建议，每个风险事件（指标）的总分等于可能性、后果严重性、医院应对风险能力得分之和，单项指标总分最低为3分、最高为15分。总分越高，意味着风险越大、后果越严重。将单项风险事件总分乘以权重即得到该风险事件的加权得分，将各风险事件的加权得分求和即得到医院风险评估总得分，总得分越高，医院的风险越大。如果我们是采用层次法进行权重设定，可以计算综合评估指数（GI），根据综合评分指数GI的大小，对风险进行分级。

风险评估结果进一步量化后可区分为4个级别：风险极高（Extremely high risk）、风险较高（High risk）、风险一般（Moderate risk）、风险较低（Low risk）。“极高”指如果不及时处理风险因素，医院即将丧失功能；“较高”指如果不及时处理风险因素，医院的功能将出现下降或局部功能瘫痪；“高”指医院有出现严重风险事件的可能，需要尽快对危险因素加以控制，否则医院将出现局部功能丧失或瘫痪；“较低”指医院的各种风险处于可控状态，各项工作平稳进行，安全工作开展情况良好，安全设施功能稳定。只要做好日常管理，出现较大风险事件的可能性较小。

风险评估既可用于整体风险评估，也可用于专项风险评估和单项风险评估。风险评估结果为了更容易区分，可采用颜色标识（参见表17-3）：“红色”代表“极高风险”（15分）、“橙色”代表“较高风险”（12～13分）、“黄色”代表“一般风险”（8～11分）、“蓝色”代表“较低风险”（3～7分），从表17-3可看出，该医院面临的风险多是“蓝色”风险，还有少量的“黄色”风险。这样管理者就可以直观感受到风险的严重性，便于管理和采取控制措施。

4 研究型医院安全管理的重点——风险控制

风险控制就是要在现有技术和管理水平上以最小的消耗达到最优的安全水平，降低风险事故发生的频率和损失。风险控制技术有宏观控制技术和微观控制技术两大类。宏观控制技术以整个研究系统为控制对象，运用系统工程原理对风险进行有效控制。采用的技术手段主要有：法制手段（法规、政策、制度、规章等）、经济手段（奖、罚、惩、补等）和教育手段（社会的、学校的、短期的、长期的）；微观控制技术以具体的风险源为控制对象，以系统工程原理为指导，对单项风险进行控制。所采用的手段主要是工程技术措施和管理措施。 

医院安全与风险管理体系是指一种旨在保证医院安全和防范风险事件的结构化、文件化、信息化的管理体系。该体系的基本要素是组织结构、人员责任、工作程序、活动过程、资源配置以及人员培训等。医院安全与风险管理体系重在组织机构建设、机制建设和制度建设。

组织机构建设包括成立医院安全与风险管理委员会、组建内部安全评估小组、组建外部安全评估小组、组建机关各部门（科室）安全与风险管理小组。 

医院安全与风险组织机构框架参见图4。

图5是根据戴明循环的理论绘制的医院安全与风险管理机制。

 制度是规范安全管理的文件化的办事规则或行动准则，也是医院安全与风险工作正规化的表现，可分为3种类型：医院安全与风险管理总则、医院安全与风险管理工作规范、医院安全与风险管理预案。

医院安全与风险管理体系、机制、制度是医院安全与风险管理工作的总体构想。但是，再好的构想只有落到实处，才能发挥作用。

风险管理目标确定准则叫“最低合理可行准则（as low as reasonably practicable，ALARP）”，该准则将风险水平分为3个区：可忽略区、ALARP区和不可容忍区。可忽略区和ALARP区的分界线叫不可容忍线，ALARP区和可忽略区的分界线叫可忽略线。当系统风险水平在不可容忍线之上时，则落入不可容忍区，此时除特殊情况外，该风险是无论如何也不能接受的；如果系统风险水平在可忽略区之下，则落入可忽略区，此时，风险是可以被接受的，无须再采取安全改进措施；如果系统风险水平在可忽略线和不可容忍线之间，则落入“可容忍区”，此时风险水平符合“ALARP准则”。需要进行安全措施投资成本效益分析，如果进一步增加安全措施投资产生的效益小于投入，那么该风险就可以存在，以节省一定的成本。

医院安全管理要正规化，必须借助标准化规程进行安全管理。

医院安全与风险检查标准化量表就是建立在医院风险辨识的基础上，将医院风险分解成若干个单元或层次，确定检查项目。检查表中的答案一般只有“是/否”。这种方法的突出优点是简单明了，现场操作人员和管理人员都易于理解和使用，使用中可以随时查缺补漏。缺点是只能进行定性分析。

医院管理者应在风险事件发生后应及时总结经验教训，完善医院安全与风险管理总则、工作规范和预案，对责任人进行严肃处理，对有功人员进行奖励，激发大家遵守制度、完善制度的工作积极性，把管理要素中这个最为重要的“人”的积极性调度起来，才是医院安全与风险管理工作的长久之计。

医院安全与风险管理文化具有极强的导向功能、约束功能、协调功能、凝聚功能、激励功能和育人功能，是医院安全工作良性循环的保证，是医院安全发展的基础。

建立医院安全与风险管理文化，领导是最重要的因素。领导重视是医院安全与风险管理文化建设的前提条件。医院各级领导务必参与到医院安全与风险文化建设的过程中，要求下属做到的，自己要先做到，起到模范带头作用。

医院安全与风险管理体系是医院安全文化建设必不可少的组织保证，只有构筑一个自上而下、层次清晰、科学有效的组织机构，才能有效保证医院安全与风险管理文化建设的有序开展。

构建有效的安全文化，必须重新审视医院风险。医疗卫生行业存在难以避免的风险，人难免会犯错误，促进医院安全就是将责备的文化转变为对整个系统的全面审视以减少错误发生的机会。系统论认为，差错并非由于人的疏忽和无能所致，而是由于系统内潜在的缺陷导致。所以出现风险事件后，要及时分析原因并对系统加以改进，除对严重问题责任人进行严肃处理外，重点在于教育所有相关人员吸取教训，构建一个关注系统、针对事件、公平公正的文化氛围，让每个人对自身安全和单位安全负起责任。

医院是一个复杂系统，安全工作需要很多人参与，才能集众人之所长，完成个人不可能完成的任务，有必要通过组织学习对系统加以改进。 

员工在发现系统的安全隐患或出现失误后，是主动报告还是刻意隐瞒，反映了一个医院安全文化水平的高低。一套完整有效的报告系统具备非惩罚性、保密性、独立性、时效性等特点。医院应让每名员工认识到，通过自愿报告系统收集的信息，绝非用于追究个人责任，而是作为医院改进系统和流程的依据。事实表明，在非惩罚性的环境下，员工更乐于指出系统的缺陷，报告各类不良事件和安全隐患，便于他人从中吸取教训。以不良事件主动上报为切入点，结合长期持续的医院安全文化教育和培训，推动安全文化建设，可以促进员工之间、员工与领导层之间的沟通与合作，减少风险事件的发生频次，提高医院安全与风险管理水平。

高天