带状疱疹抗病毒治疗的用药探讨

► 施辛 教授

撰写 | 苏州大学附属第二医院（核工业总医院） 施辛

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古人对带状疱疹有粗浅且大致符合的理解。目前已经确定，带状疱疹和水痘是典型的“一毒两病”。所谓“一毒”，正是一种人类疱疹病毒——水痘-带状疱疹病毒。这种病毒第一次使人致病，几乎不能幸免（如果不正确接种疫苗），即便早已接种疫苗，仍可迟发水痘。水痘发作后，病毒开始与肌体互相适应、“和平共处”。然而，某些条件下，如感染、创伤、疲劳、长期使用免疫抑制药物、肿瘤和高龄等，可促使病毒“死灰复燃”，不断复制，重点侵犯神经组织和皮肤黏膜组织。

病毒复制是本病最重要的环节。带状疱疹一旦发作，首先攻击病毒的栖居地（神经后根后角和神经节），引发神经组织剧烈而局限的炎症。与此同时，病毒会沿着感觉神经移行到相应的皮肤黏膜，促发皮肤和黏膜的炎症反应（图1）。临床表现之一就是略具特点的神经痛，包括抽痛、针刺感、衣服摩擦后的激惹痛和由里而外的瘙痒（图2）。容易被忽视的神经炎还包括局部感觉减退、排尿反射和排便反射的反射弧中断。临床表现之二就是皮肤炎，可以出现红斑和水疱，常常单侧分布，多数情况下不突破中线，以至于民间流传，“蛇胆疮爬满一圈，离死神就接近一步”。

注：VZV，水痘-带状疱疹病毒

图1 水痘-带状疱疹发病机制（图片源自网络）

图2带状疱疹后遗神经痛（图片源自网络）

本病50岁以上高发，70岁以上老人容易发生后遗神经痛。后遗神经痛是目前医学尚未攻克的难题之一，迄今无特效药物和治疗手段。该种疼痛可以持续数月、数年、数十年。患者被痛苦折磨，痛不欲生。带状疱疹的诊断贵乎早期、早期、再早期。因为只有早期确诊，才有可能抓住稍纵即逝的治疗窗口。带状疱疹的治疗精髓在于抗病毒，要求尽早开始、足够剂量、合适疗程。原因在于早期足量的抗病毒治疗不仅可以促进皮疹愈合，缓解疼痛，亦能减少辅助用药以及并发症的发生风险。

抗病毒药是治疗带状疱疹的主力军，应在发疹后24～72h内开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果。目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠等。

如果选择口服药物，以阿昔洛韦等为代表的核苷类药物常用。如果选择静脉输液，膦甲酸钠是一个不错的选择，即便是耐药病毒株，膦甲酸钠也有不俗的表现。但口服核苷类药物，由于生物利用度不高，需要频繁给药，这给保证治疗依从性带来很大的挑战。而对于重症（疼痛剧烈、皮疹广泛）、累及眼部、情况特殊（肿瘤、免疫低下、高龄）的带状疱疹患者，在做到充分水化的条件下，建议优先采用静脉给药方式，可给病毒以“重锤猛击”。

从抗病毒机制来看，核苷类似物在发挥抗病毒时，需要依赖胸苷激酶磷酸化，进而竞争性抑制病毒DNA多聚酶，也可掺入病毒DNA中，使DNA合成受阻。膦甲酸钠为非核苷类广谱抗病毒药物，在细胞内激活不需要依赖胸苷激酶的催化过程，故极少耐药；膦甲酸钠能够非竞争性地抑制病毒DNA聚合酶，并作用于焦磷酸结合位点，阻止DNA复制链的延长，从而表现出抗病毒活性，故当病毒株对核苷类似物耐药时，膦甲酸钠仍可发挥良好的疗效（图3）。

神经营养类药物对缓解神经炎症和神经痛也有一定帮助，常用药物有甲钴胺、维生素B1和维生素B12等。如果患者出现皮损疱液或糜烂，应避免接触尚未患过水痘的儿童和其他易感者。

图3 不同抗病毒药物的作用机制

最后，加强带状疱疹的患者教育对于疾病治疗也有重要意义，借助科普教育可进一步提升患者对疾病本身的认识，在巩固抗病毒治疗、提升依从性方面均有积极影响。医生应告知患者及早就诊，坚持合理的药物使用和治疗时间，保持皮损清洁，避免继发细菌感染；适当休息，保证身体营养足以对抗病毒。

编辑：邢辰

排版：郑梦莹