【指南】2020版NCCN肺癌筛查指南

中华医学会胸心分会

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从2020 版NCCN 指南推荐来看对于非实性结节(纯磨玻璃)更偏向于随访，而非手术干预，将随访的阈值定为2cm，主要原因是随访过程中不消失或增大的非实性结节术后病理大多为原位和微浸润腺癌，完整切除后的5年生存率几乎为100%,与长期的临床研究相符。

－－Mark.Shen

肺癌已成为全球主要恶性肿瘤，其发病率不断升高。有效的筛查可以更早地发现肺癌，使无症状性肺癌及时发现，提供早期干预，从而降低肺癌的死亡率。NCCN自2011年开始制定和公布肺癌筛查的指南，每年至少更新一版。为了更好的理解并应用于临床实践，来自浙江省台州医院胸外科的同道对2020版NCCN肺癌筛查指南进行翻译并整理，内容如下：

NCCN肺癌筛查小组指南更新摘要

风险评估（LCS-1）

肺癌的危险因素肺癌的危险因素包括：吸烟（包括二手烟），职业性致癌物质的暴露（砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油废气、煤油烟等），氡的暴露，既往恶性肿瘤病史（如肺癌、淋巴瘤、吸烟相关恶性肿瘤，如：膀胱癌及头颈部肿瘤等），肺癌家族史，肺部相关疾病史（慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化），激素替代治疗（女性）。

高危险组1的入组标准：55～77岁；30包/年或以上吸烟史；具有吸烟史，而戒烟时间短于15年。新版中将年龄从74岁增加到了77岁，主要考虑到人群预期寿命。

高危险组2的入组标准：50岁或者以上；20包/年或以上吸烟史；有至少一条高危因素（二手烟除外）。对于此类人群，指南推荐进行低剂量CT筛查。延长的原因。对于此类人群，指南推荐进行低剂量CT筛查，且即使首次检查为阴性或者结节大小未达到进一步检查标准，仍然推荐每年进行低剂量CT筛查。

中危险组的入组标准：50岁或者以上；20包/年或以上吸烟史（包括二手烟暴露）；无其他高危因素。指南不推荐对此类患者进行低剂量CT筛查。

低危险组的入组标准：50岁以下；20包/年以下吸烟史。指南不推荐对此类患者进行低剂量CT筛查。

注解：

1.肺癌筛查适用于肺癌的高危潜在治疗对象。胸部x光不推荐用于肺癌筛查。

2.所有目前吸烟的人都应该被劝告戒烟，既往吸烟者应该被劝告保持戒烟。

3.肺癌筛查不应被认为是戒烟的替代品。吸烟史应记录吸烟者的既往暴露程度(以包年计)和已戒烟时长。

4.被特别识别为肺部致癌物为：二氧化硅、镉、石棉、砷、铍、铬、柴油烟雾、镍、煤烟和烟尘。

5.在肺癌、淋巴瘤、头颈癌或吸烟相关癌症的幸存者中，新发原发性肺癌的风险提升。

6.二手烟暴露的致癌性异质性较强，且该暴露可变性较大，风险增加的证据各不相同。因此，二手烟并不独立地被认为是推荐肺癌筛查的一个充分危险因素。

7.虽然随机试验证据支持筛查截至77岁，但是否需要对77岁以上的人群实行筛查，尚无定论。目前认为，只要目标还是潜在的肺癌治疗对象，就可以纳入筛查人群。

8.所有的筛查和随访胸部CT都应在低剂量(100-120kVp和40-60 mAs或更低)下进行，除非需行增强CT以评估纵隔异常或淋巴结。

低剂量CT首次发现病灶的随访策略（LCS 2-5）

筛查结果（LCS-2）

LDCT初步筛查时为实性结节（LCS-3）

LDCT初步筛查为部分实体结节（LCS-4）

LDCT初步筛查为非实性结节（LCS-5）

良性和感染的病灶　指南推荐在1～3个月内复查低剂量CT，如病灶完全消散则每年进行低剂量CT筛查；如病灶正在消散则3～6个月后复查低剂量CT，直至其稳定后，每年复查低剂量CT；如病灶持续存在，或者首次发现即考虑恶性可能，则根据首次发现病灶的不同类型，NCCN肺癌筛查指南制定了不同的随访策略。

实性结节性病灶　根据结节大小，分别采取不同的随访策略。（1）对于≤5mm的实性结节，指南推荐每年进行低剂量CT随访，直至筛查对象不再为肺癌潜在患者（关于随访终止时间目前尚无明确定论）。（2）对于6～7mm的实性结节，指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。（3）对于8～14mm的实性结节，指南推荐间隔3个月进行低剂量CT随访或者直接进行正电子发射计算机断层显像（PET-CT）筛查（PET-CT对<8mm的结节敏感性和特异性均较差），对于PET-CT高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除，而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。（4）对于>15mm的实性结节，指南推荐进行常规剂量增强CT和/或PET-CT筛查，同样高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除，而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。（5）对于支气管腔内实性结节，建议1个月内复查低剂量CT，如无变化，建议行支气管镜检查。

部分实性结节性病灶　根据结节大小，分别采取不同的随访策略。（1）对于≤5mm的部分实性结节，指南推荐每年进行低剂量CT随访，直至筛查对象不再为肺癌潜在患者（关于随访终止时间目前尚无明确定论）。（2）对于≥6mm，实性成分≤5mm的部分实性结节，指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。（3）对于≥6mm，实性成分为6～7mm的部分实性结节，指南推荐间隔3个月进行低剂量CT随访或者直接进行PET-CT筛查，对于PET-CT高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除，而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。（4）对于实性成分≥8mm，无论其结节大小，指南推荐进行常规剂量增强CT和/或PET-CT筛查，高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除，而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。

非实性结节（磨玻璃结节）病灶　根据结节大小，分别采取不同的随访策略。（1）对于≤19mm的非实性结节，指南推荐每年进行低剂量CT随访，直至筛查对象不再为肺癌潜在患者（关于随访终止时间目前尚无明确定论）。（2）对于≥20mm的非实性结节，指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。值得注意的是，即使因高度怀疑为恶性肿瘤行活检或手术切除明确为良性，此类人群仍然需要每年低剂量CT筛查，直至筛查对象不再为肺癌潜在患者（关于随访终止时间目前尚无明确定论）。

注解：

1.应在肺窗上测量结节大小，并记录为四舍五入到最接近整数的平均直径；对于球形结节，只需要测量一个直径。平均直径是结节的最长直径和垂直直径的平均值。

2.PET-CT对实性成分小于8 mm的结节和靠近膈肌的小结节的敏感性较低。PET/CT只是确定结节是否具有高肺癌风险的多个标准中的一个考虑因素。在真菌病流行地区，PET-CT假阳性率较高。

3.如一次活检未能完成诊断，并对癌症仍抱有高度怀疑，建议重复活检/手术切除或短周期随访(3个月)。

4.活检组织样本量需要足够用于组织学和分子学检测。

5.需对所有非实性结节进行薄层(<1.5 mm)扫描，以排除包含任何实质性成分。任何结节中若包含部分实性成分，都需要按照部分实性结节的建议对病灶进行处理。

根据随访过程中病灶发生的变化，NCCN指南制定了不同的随访策略（LCS6-9）

随访或年度LDCT时发现新结节（LCS-6）

随访或年度LDCT时发现实性结节（LCS-7）

随访或年度LDCT发现部分实性结节（LCS-8）

随访或年度LDCT发现非实性结节（LCS-9）

无变化的实性结节　对于随访过程中无变化的实性结节，根据其大小分别采取不同的随访策略。（1）对于≤7mm的实性结节，指南推荐每年进行低剂量CT随访。（2）对于8～14mm的实性结节，指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访，如无变化则每年进行一次筛查。（3）对于≥15mm的实性结节，指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访，如无变化则每年进行一次筛查，或者直接进行PET-CT筛查，对于PETCT高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除。（4）既往多次每年筛查均无变化者，继续每年低剂量CT筛查即可。

新增实性结节　对于随访过程中出现新增实性结节，根据其大小分别采取不同的随访策略。（1）对于≤3mm新增实性结节者，指南推荐每年进行低剂量CT随访。（2）对于4～5mm新增实性结节者，指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。（3）对于6～7mm新增实性结节者，指南推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。（4）对于≥8mm新增实性结节者，指南推荐进行常规剂量增强CT和/或PET-CT筛查，高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除，而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。

增大的实性结节　对于随访过程中增大的实性结节（增大>1.5mm），根据其大小，采取不同的随访策略。（1）对于≤7mm者，指南推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。（2）对于≥8mm者，指南推荐进行常规剂量增强CT和/或PET-CT筛查，高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除，而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。

无变化的部分实性结节　对于随访过程中无变化的部分实性结节，根据其大小，采取不同的随访策略。（1）对于≤5mm，或者≥6mm，实性成分6～7mm的部分实性结节，指南推荐每年进行低剂量CT随访。（2）对于≥6mm，实性成分≥8mm的部分实性结节，指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访，如无变化则每年进行一次筛查；或者直接进行PET-CT筛查，对于PET-CT高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除。（3）对于随访过程中始终无变化的部分实性结节，则继续每年低剂量CT筛查。

增大或新增部分实性结节　对于随访过程中增大（实性增大>1.5mm）或者新增的部分实性结节，根据其大小，采取不同的随访策略。（1）对于≤5mm的新增部分实性结节，指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。（2）对于≥6mm，实性成分≤3mm的部分实性结节，指南推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。（3）对于实性成分≥4mm的部分实性结节，指南推荐进行常规剂量增强CT和/或PET-CT筛查，高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除，而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。

无变化后新增非实性结节　对于随访过程中无变化后新增的非实性结节，根据其大小，采取不同的随访策略。（1）对于≤19mm的非实性结节，指南推荐每年进行低剂量CT随访。（2）对于≥20mm的非实性结节，指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访，如无变化，改为每年进行低剂量CT随访。

增大的非实性结节　对于随访过程中增大的非实性结节（增大>1.5mm），根据其大小，采取不同的随访策略。（1）对于≤19mm的非实性结节，指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。（2）对于≥20mm的非实性结节，指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访，也可以考虑进行病理活检或者手术切除明确病理。值得注意的是，即使因高度怀疑为恶性肿瘤行活检或手术切除明确为良性，此类人群仍然需要每年进行低剂量CT筛查，直至筛查对象不再为肺癌潜在患者（关于随访终止时间目前尚无明确定论）。

注解：

1.病灶大小迅速增加应提高对炎症病因或除非小细胞肺癌以外的恶性肿瘤的怀疑。

2.新发结节定义为平均直径≥3 mm。

多发非实性结节（LCS-10）