加速康复外科在小儿外科的应用情况与展望

撰写 | 南京医科大学附属儿童医院新生儿外科 路长贵 唐维兵

在围手术期ERAS实施原则和措施上，儿童患者和成人患者基本是一致的，成人的ERAS措施通过适当的修正，理论上都可以应用到儿童的围手术期处理中，但不能照搬，必须经过深入研究及临床实践过程。依据执行时间的差异，可分为术前、术中和术后措施。术前措施主要包括宣教、营养评估和改善、禁食时间、机械性肠道准备方式选择等；术中措施主要包括手术方式的选择、液体控制、保温和麻醉等；术后措施主要包括早期肠内营养、早期活动、镇痛措施、各类导管的及时拔除等。

尽管目前认为合理的ERAS方案在成人外科是有效的，可明显改善预后，但儿童存在其特殊性，成人的ERAS方案必须经过深入研究才能判断其在小儿外科中的有效性。2018年，Rove KO等对目前儿科ERAS经验进行总结指出，虽然目前ERAS在儿科各类外科手术中均有不同程度的研究，但研究质量均为一般或者低下，研究存在明显误差，比如大部分研究为回顾性研究，缺乏前瞻性研究；各项研究中ERAS措施应用少、应用不规范（平均5.6项，成人约24项）；研究时多采用历史对照，缺乏随机对照研究；研究中对临床结局及相关并发症评估未能采用统一的标准等。当然，小儿ERAS研究仍然处于发展阶段，在儿科ERAS实施的过程中，根据患者的围手术期实际情况，有计划地选择一项或几项适合的管理措施，同样可以为患者的术后康复带来益处；而不需要强制使用整套ERAS管理计划。2016年开始，美国亚特兰大儿童健康中心牵头启动全美儿外科ERAS调研及专家共识建立，调查美国小儿外科医师ERAS相关措施在儿外科临床中的应用、接受情况，并经过多轮专家咨询和论证，于2018年在《美国小儿外科杂志》发表专家共识，采纳了成人ERAS项目22条中的20条，术前不进行机械性肠道准备、术后使用胰岛素控制高血糖这2条暂时未放到儿童ERAS执行项目中。蒋维维等就婴儿术前2h是否可以口服碳水化合物的困惑进行了前瞻性多中心临床研究，证实术前2h口服10%的碳水化合物对患儿安全有益。唐杰等就婴儿先天性巨结肠ERAS应用进行了前瞻性多中心临床研究，采用了约15项ERAS措施，证实在先天性巨结肠手术患儿的应用中是有益的。

儿童是一个特殊的群体，在机体的成熟程度、对创伤的恢复能力、疾病谱等多方面与成人都存在显著差异，故其对创伤的应激反应与成人存在显著差异。目前在成人择期手术中已经取得的成功经验不能全部照搬应用到小儿这一特殊人群，必须经过探索和优化，这也是在小儿外科中进行ERAS临床研究需要重点关注的问题。

在小儿ERAS措施具体实施方面，目前也存在一些争议和挑战。关于术前禁食时间问题，目前研究认为术前2～3 h口服碳水化合物可以减轻胰岛素抵抗、减少蛋白质分解、利于维持肌肉的动力、利于患儿术后恢复，同时并不增加胃排空或者反流发生率，但很多小儿麻醉医师仍然顾虑术前2h口服液体造成胃潴留引起术中反流出现严重后果，要求术前长时间禁食，给ERAS的实施带来较大阻力。对于术中进行目标导向性液体治疗，在小儿外科推进也有一定阻力，主要因目标导向性输液过程中的监测指标较多，部分监测操作如中心静脉压、心输出量等具有一定的创伤性，在儿童患者中实施是否增加创伤应激，目前还缺乏前瞻性对照的研究。在术中麻醉方法选择方面，ERAS着重强调硬膜外麻醉，并且推荐中胸段硬膜外麻醉，而儿童使用中胸段硬膜外麻醉的风险较成人大，特别是出于对呼吸抑制的担忧，多数儿童麻醉医师选择使用基础麻醉结合骶管阻滞麻醉，认为其具有创伤小、效果确切、术后苏醒快、安全性高等优点，但骶管阻滞也存在麻醉阻滞平面较低，对上腹部手术效果较差的缺点，同时从穿刺风险及节约麻醉时间等方面考虑，小儿麻醉医师更愿意选择气管插管全身静脉麻醉。这些麻醉方法与成人外科显著不同，孰优孰劣还有待于进一步研究。疼痛是患者术后主要的应激因素之一，研究显示小儿术后的应激和情绪反应都较术前要强烈，这种神经内分泌学上的反应程度大概是成人的3～5倍。胸腹部伤口疼痛和体位影响，可限制深呼吸和咳嗽，致气道分泌物排不出，易发生肺部感染。因此术后镇痛对于患儿术后康复非常重要，它可以减少应激反应、减轻胰岛素抵抗、促进肠管蠕动等。阿片类药物有严重嗜睡、呼吸抑制等不良反应，并有可能产生不可逆的致命性危险，目前在儿科应用较少；目前广泛使用的非甾体类抗炎镇痛药也可能会导致术后的恶心、呕吐甚至消化道出血等严重胃肠道并发症；成人术后常用镇痛的方法有神经阻滞、椎管内镇痛等，这些方法在儿童同样存在操作困难等阻力。因此对儿童患者进行围手术期镇痛治疗是一项复杂且精细的工作，在我国尚未完全接受并实施，需要根据患儿具体情况，制定个体化的镇痛方案，并且加强用药期间的监测，更需要医护及家长的密切合作，确保安全有效。在婴幼儿领域，镇痛模式的选择和应用还处于探索阶段，需要进一步研究。

ERAS在小儿外科的推广应用需要多学科间的协作，涉及家庭护理、麻醉、手术、护理、营养等多个环节，目前ERAS主要关注于麻醉、手术、护理、营养等医疗方面的问题，往往忽略了家庭护理这一重要环节，其实家庭护理贯穿于围手术期整个过程，术前宣教除交代手术情况、解除心理负担等外，更重要的是要交代ERAS术后可能存在的情况，特别是ERAS缩短住院时间出院后可能仍有的一些不适症状，要教会家长识别一些并发症、识别哪些情况需及时来院、哪些情况可观察不需要来院处理，这是非常重要的，否则ERAS患儿出院后，反复来院就诊必然会打击患儿家长对ERAS的信心，最终阻碍ERAS实施。

儿童ERAS研究已经启动，但总的来说仍然缺乏前瞻性、多中心、大样本的随机对照研究，而ERAS是以循证医学证据为基础的，缺少有力的证据支持是目前儿童ERAS面临的困境，儿童ERAS的措施大多是从成人ERAS演变而来，这些措施应用于儿童是否可行均需要进一步研究来证实。

小儿不是成人的缩小版，他们与成人相比存在器官发育不成熟、抗应激创伤能力差、疾病谱差异等多种不同，围手术期往往具有更加复杂的外科应激，因此，优化围手术期管理措施显得更加重要和迫切。目前，在小儿外科中实施的ERAS管理方案大多是借鉴成人的成功经验而改良的，而现阶段小儿外科领域临床研究大部分存在研究样本量小、ERAS实施不标准、措施少、非随机对照研究少等不足，这些导致儿童ERAS研究成果可信度不高。但只要我们秉持“一切有利于孩子的事情我们就尽量去做”这样一个理念，我们就一定能把小儿ERAS这件事情推动下去，在不断优化相关处理措施的基础上，进行高质量的临床研究、开展相关循证医学研究，探索减轻儿童围手术期应激的方法，提出我国小儿外科ERAS的诊疗共识或指南，促进小儿外科围手术期管理水平的提高。

编辑：孙阳鹏

排版：郑梦莹