那些易被误诊的发热合集 | 梅斯医侦探
导语：发热，没你想象的那么简单……
梅斯小编 Gill
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发热，最常见，最简单又最困难，是最考验医生的专业知识和临床经验的一种症状。引起发热的原因很多很多，故而老生常谈，却依然很难完全掌握，就比如下面这些相对比较少见的发热案例......
死亡倒计时，可怕的“食肉虫”
男38岁，起病前12小时抠破了右侧大腿上几个蚊虫叮咬的红肿，次日出现发热伴右大腿疼痛、胀感，疼痛以右大腿内侧为主，无明显红肿。
15个小时后病情加剧，精神疲软，T 39.2℃，予抗感染治疗，未见缓解。
25小时后患者血压降至50／30mmHg，T 39℃，意识模糊，黄疸，无尿，出现多脏器功能损害，考虑感染性休克，给予积极抗感染，纠正休克等对症处理，后休克症状有所缓解。
查体右大腿内后侧红肿明显、局部张力高，质稍硬，未触及明显液波感，右大腿肿胀范围约正常大腿的2倍。
B超示：右侧大腿后侧及右侧臀部肌群异常改变，右大腿皮下组织见散在液性暗区，约2～3 mm，大腿根部探及结节，大小25 mm×8 mm，提示右大腿皮下组织水肿，右大腿根部淋巴结肿大，考虑右大腿急性坏死性筋膜炎(ANF)。
行急性坏死性筋膜炎病灶切除引流，术中清创见皮下坏死筋膜增厚，皮下血管网栓塞，肌肉与肌肉分界处的筋膜坏死，呈暗红色改变，失去光泽，深筋膜下有大量黄色脓性液体，肌肉组织水肿。
给予抗感染、双氧水创面持续冲洗及创面氧疗。术后42天创口痊愈，拆线出院。
该病是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克，可在短时间内致患者死亡。该病感染部位的脂肪及筋膜会被病菌侵蚀，从而引起塌陷，仿佛被吃掉一般，所以也被称之为“食肉虫”。
ANF发展异常迅猛，其预后取决于是否早期采取广泛切开清创引流。手术清创及全身综合支持疗法是治疗本病的重要保证。
宠物鹦鹉竟是怪病“元凶”
20岁女大学生，1月前无故出现咳嗽、嗅觉消失，CT提示鼻窦炎，外院予激素口服4天。停用激素后即出现发热，体温最高至39度，经抗生素治疗后未见好转。
患者症状并不典型，血象、炎性标志物基本正常，肺部CT示两肺感染可能，左肺舌段节段性不张。在无法明确病因的情况下，各种经验性治疗均未见明显效果。
后发现患者父亲也有咳嗽症状，随即得知患者家中近一个月内多位成员亦类似症状。原来1月余前患者饲养了一只鹦鹉，考虑存在人禽共患病可能，根据患者病史及检查情况，遂临床诊断为鹦鹉热衣原体感染导致肺炎。
该病一般考虑使用四环素类治疗，给予莫西沙星后患者胃部出现烧灼恶心等不适，遂给予改用阿奇霉素0.5g qd ivgtt。治疗后患者体温完全恢复正常，头痛及肌肉酸痛亦消失，咳嗽较前有所好转。
1879年，Ritter首次报道了鹦鹉热，这是一种主要感染禽类和低等哺乳类动物的衣原体，人类罕见，通常发生于密切接触患病动物者。多由吸入患病禽鸟类排泄物等形成的气溶胶而感染。感染动物及病毒株的不同，临床表现亦不同，可有心包炎，肺炎，鼻炎，腹膜炎、肝炎等。潜伏期5-14天，可导致发热，食欲减退，嗜睡，腹泻等，少数会引起休克和死亡。
利氏曼原虫引发“嗜血风暴”
24岁男性，发热12天，在当地多家医院抗感染治疗后体温仍无明显下降，4天前出现神志淡漠。
入院查体：体温:39.3℃,左上腹可触及肿大脾脏，双侧巴宾斯基征阳性。外周血象提示三系减低，生化及凝血检查提示高甘油三酯血症和低纤维蛋白原血症，骨髓象示噬血组织细胞增生。
根据目前线索，符合噬血细胞综合征诊断，予以针对性治疗2周后患者体温下降、神志好转。
但是，1月后患者再次出现发热，体温波动在39~40℃，复查骨髓穿刺涂片提示:可见大量利杜小体，再次检测黑热病rk39抗体(+)，考虑为黑热病。
大量利杜小体
追问病史患者曾于发病前4月于西藏地区进行矿产勘察工作。遂予葡萄糖酸锑2个疗程治疗，患者体温下降至正常，并继续给予环孢素口服治疗。随访3个月，患者各项指标逐渐正常，病情稳定。
噬血细胞综合征是各种因素导致免疫系统过度激活，组织细胞/巨噬细胞过度增生和活化，并导致组织浸润，产生和释放大量细胞炎性因子，形成高细胞因子血症的一种免疫性疾病。该病多与EB病毒和肿瘤相关，黑热病感染引起的案例非常罕见。
传播途径——白蛉
黑热病又称内脏利什曼病，是杜氏利什曼原虫（黑热病原虫）所引起的慢性地方性传染病。过去流行于长江以北地区。传染源是患者和病犬（癞皮狗），通过白蛉传播。
患者噬血细胞综合征是继发于黑热病，其原因可能是利氏曼原虫启动了免疫系统的活化机制导致机体免疫功能紊乱，引起单核/巨噬细胞系统反应性增生、释放大量细胞因子所致。
“小小老鼠”背后的可怕疾病
9岁女童，2天前出现发热伴双眼结膜充血以“肺炎”收入内科病房。怀疑支原体感染，查血肺炎支原体抗体滴度1:320，考虑为支原体肺炎恢复期，不除外合并细菌感染，予抗感染治疗。
入院第4天，患儿仍间断高热，查体见双侧结膜出血，面部及前胸可见出血点，面部、颈部、前胸潮红。
追问病史，患儿来自北京市大兴区，家长诉患儿发病前有家鼠接触史，送北京友谊医院热带病研究所检EHFＩｇＭ抗体阳性，外院会诊考虑流行性出血热可能，随后转至传染病医院进一步治疗，住院20余天痊愈出院。
流行性出血热（EHF）是由汉坦病毒引起，以鼠为主要传染源的自然疫源性疾病，临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。多发冬春季，可通过接触鼠类或其尿、粪、唾液，及被鼠类体表寄生螨叮咬感染，主要侵犯青壮年，儿童发病占3％～7％。
其病理改变是小血管内皮细胞肿胀变性和坏死，全身多组织器官受累，临床表现多样。儿童EHF临床表现多不典型，发热不规则、消化道症状明显，多无低血压及明显的少尿期和多尿期，并可出现越期现象，需经特异性血清学检查才能确诊。
患儿大多生活在农村，与鼠类接触机会多，临床表现涉及皮肤、消化、泌尿、循环等多系统症状，可对诊断造成干扰。EHF为中国法定报告的乙类传染病，目前国内已研制成功3种灭活疫苗，较广泛使用的为EHF双价疫苗，对中国主要流行区EHF均有较好的预防作用。
“酱”出来的肺病
39岁女性，2周前无明确诱因下出现干咳，伴有轻度气短，咳嗽持续存在，呼吸困难时重时轻，平卧或睡眠时不加重。
自服抗感冒药，未感觉发热，未测体温，但略觉无力。7天后咳黄痰，先后自服红霉素、阿奇霉素等抗生素，疗效不佳。发病10天后出现发热，上述症状日趋加重遂来诊。
听诊发现双肺听诊可闻及散在干啰音，右背肩胛区可闻及小水泡音。心界不大，心音纯，律整，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。
胸部CT示：双肺多发浸润影;WBC：16.3 ×10^9/L。予以经验性抗感染治疗，效果不佳。
追问病史：患者家中制作干酱，发病前正处发酵阶段，干酱块存在霉变。患者发病于处理干酱块表面霉变物质后，且发病后又多次接触干酱块，接触后呼吸困难常加重。
结合病史考虑过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）可能，痰培养发现烟曲霉菌生长，予以抗真菌、抗过敏治疗后病情好转。
ABPA是肺曲霉菌病的一种，其特征性表现为反复发作的呼吸困难（喘息），周围血嗜酸细胞增高和血清IgE及特异性IgE升高，影像学示沿气道分布的浸润影和（或）中心性支气管扩张，黏液嵌塞，痰涂片和培养常见烟曲霉菌。
存在霉变物吸入病史者应注意筛查。早期易被误诊为支气管哮喘或支气管肺炎等，部分患者甚至被长期误诊。因不是在发病初就表现出全部的临床特征，故应保持对本病的警惕。
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来源：梅斯医学
参考文献：
曾建华, 熊龙. 右大腿急性坏死性筋膜炎1例并文献复习[J]. 南昌大学学报（医学版）, 2013, 53(05).
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范方毅, 苏毅, 王译, et al. 以噬血细胞综合征为首发表现的黑热病1例[J]. 第三军医大学学报, 2012, 34(13):1335-1335.
张智晓, 刘钢. 儿童流行性出血热3例病例报告[J]. 中国循证儿科杂志, 2015, 10(4):317-319.
谭春婷, 王浩彦. 过敏性支气管肺曲霉菌病两例报告并文献复习[J]. 中国全科医学, 2010, 13(16):1814-1815.
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