关于干眼病治疗的那些事儿

润儿药学进展

引言

干眼症是指以泪液的量或质的异常引起的泪膜不稳定和眼表损害，进而导致眼部不适症状及视功能障碍的一类疾病。中医中，干眼属于“神水将枯冶、“白涩症冶的范畴，《原机启微》描述为不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰“白涩”，俗称“白眼”[1]。近年来，随着社会的快速发展，电脑、智能手机等电子产品广泛使用，干眼的发病率呈逐年上升趋势，并向低龄化发展。干眼症是否“有药可治”呢?本文主要介绍干眼症的发病原因，治疗，研究进展，未来的发展方向等。

一、为什么眼干

人类的眼睛就像照相机，光线穿透镜头聚焦在底片上，记录着我们精彩生活和工作的点滴。角膜和晶状体就好比是镜头，视网膜就好比是底片。而在我们镜头的最前面有着一层天然的保护膜—泪膜，滋养和润护我们的角膜。

保护性的“泪膜”含有三种主要成分（图一）。第一层是覆盖角膜的一层薄薄的黏液层：黏液层包含黏液，连接眼球表面和水样层。黏液层可以稳定泪膜，防止细菌灰尘黏附到眼表。第二层是厚厚一层泪液，它是由位于眼睛上部的泪腺分泌的水样层：不仅仅是盐和水，还包含许多蛋白质，如免疫球蛋白可以预防感染，溶菌酶可以分解细菌分泌的有毒蛋白。第三层如镜子般光滑的油脂层，它是由上下眼睑上的几十个睑板腺共同分泌的，能防止泪液蒸发。这三层结构需全部正常才能保护和湿润双眼。任何一层出现问题都会导致干眼症。

图一：眼部组织机构：泪液分泌

图片来源：参考资料[2]

2017年国际泪膜和眼表协会（TFOS）发布新版干眼诊疗指南(DEWS II)[3]。TFOS DEWS II定义：干眼是眼表的多因素疾病，特征是泪膜稳态的丧失，伴随眼表症状，其发病机制包括泪膜不稳定、泪液高渗透压、眼表炎症与损伤和神经感觉异常。干眼症主要分为水液缺乏干眼（Aqueous deficient dry eye，ADDE）和蒸发过强干眼（Evaporative dry eye, EDE），或者两者混合（Mixed）（如下图二）。干眼症主要症状是眼睛干涩，并伴有整体眼部不适、刺痛、灼痛和砂砾感等症状，可能还会有视力模糊迹象。其症状可以从轻度且偶然出现，到重度且持续发生。如果未经治疗，可能在角膜留下伤疤。

图二：干眼症的主要分类

图片来源：TFOS DEWS II

正常眼角膜表面覆盖着一层泪膜，稳定的泪膜是维持眼角膜健康的基础，任何原因引起眼泪膜异常均可引起干眼。病因有环境因素、全身性疾病、药物、眼局部的炎症、准分子激光矫正屈光不正的手术等。还有电子设备的广泛使用及居住、办公环境空调设施的普及，干眼症已成为全球流行性疾病。

表1: 导致干眼症的常见因素

二、干眼症常用的治疗方法

干眼是眼科门诊常见的疾病之一，其主要特征是泪膜不稳定和高渗透的恶性循环所导致的眼表炎症、损伤以及眼部异物感。中度至重度的干眼会伴有明显的疼痛，导致患者生活质量下降，甚至产生抑郁等心理问题。目前，干眼已成为除屈光不正以外最常见的眼部疾病，全球的干眼发病率为5.5% ~ 33.7%，我国的干眼发病率为 21% ~30%［7］。

治疗目标：缓解眼不适症状和保护患者的视功能。轻度干眼患者主要是缓解眼部症状，而严重干眼患者则主要是保护患者的视功能。

1. 去除病因，治疗原发病

针对病因治疗是提高干眼治疗效果的关键。如系全身性疾病引起，应协同相应专科共同对原发病进行治疗；与生活和工作环境有关的，如长期在空调环境内工作、经常使用电脑或夜间驾车等，应积极改善工作和生活环境；应及时停用长期全身或局部应用可引起干眼的药物及眼部化妆品等。

2. 非药物治疗

对出现心理问题的干眼患者积极进行沟通疏导，必要时与心理专科协助进行心理干预治疗；应用治疗性角膜接触镜、湿房镜及硅胶眼罩、泪道栓塞等，通过物理方法保存泪液；对于睑板腺功能障碍患者应进行眼睑清洁、热敷及睑板腺按摩。

3.手术治疗

常规治疗效果不佳时考虑手术，主要手术方式有睑缘缝合术、颌下腺及唇腺移植术。

4. 药物治疗

人工泪液：治疗干眼中的首选药物。长期或者频繁使用者要考虑人工泪液中的理化特性与防腐剂对眼表中的影响。局部抗炎/免疫抑制剂：中、重度干眼患者使用糖皮质激素或者非甾体激素消炎药物。免疫抑制剂环孢霉素也是常规首选中的抗炎药物。雄激素：使用于治疗干燥综合征与蒸发过强性干眼，提升雄激素水平，调节机体与局部免疫功能。下表主要列举了干眼症的治疗药物（表2）和值得关注的已上市干眼治疗药物。

表2：干眼治疗药物

表3：值得关注的已上市的药品

简而言之：近年来，众多研究表明，自身免疫性炎症是干眼发生发展的关键。临床研究证明给予抗炎症治疗，如糖皮质类固醇激素、免疫抑制剂环孢菌素局部点眼可以有效缓解干眼的症状和体征。然而，糖皮质类固醇激素滴眼液具有明显的眼部毒副作用，长期应用可导致激素性高眼压与激素性白内障，造成视觉不可逆性损害。目前临床应用的唯一免疫抑制剂0.05%环孢菌素A滴眼液由于可有效抑制干眼眼表炎症，已经获得美国FDA批准，可用于任何一种类型干眼的治疗。然而，环孢菌素A为脂溶性化合物，只能溶于油脂而不能溶于水。油脂具有极大的眼表刺激性，不易临床推广。

三、干眼症新药临床研究进展

盘点2019年1月最新的干眼症临床研发管线。统计了在clinicaltrials.gov上注册的3期的干眼症药物临床试验数据。研发后期的干眼症新药临床试验，截止2019年1月5日，干眼症领域共有8项新药3期临床实验研究(表3)。

表4：研发后期的干眼症新药临床试验（2019.1.5）

期待这些临床试验进展顺利，早日取得积极结果，为患者带来治疗希望。

四、结语

眼睛是心灵的窗口，但是生活中如果我们用眼不当就会引发眼睛疾病，其中干眼症就是众多眼疾病的一种，虽然临床上有多种药物可用于干眼症的治疗，但是大多数药物的有效性不尽如人意，人工泪液只能使症状缓解，不能增加泪液分泌和保护角膜免受潜在伤害。糖皮质激素只能缓解症状，不能治愈，并可能使症状恶化，只能减少炎症和保护泪液系统用于短期治疗。我国有着巨大的干眼病治疗需求，加快新型免疫抑制剂滴眼液的研发已经迫在眉睫。对于严重的患者，人工泪液的作用不大，我国在干眼研究方面还需进一步探索。目前一般的抗炎治疗主要是采用糖皮质激素、非甾体类抗炎药等，新一代干眼症的治疗药物以环孢素和Xiidra的表现最为出色，由于诸多因素，尚未引进国内市场，相对来说国内的治疗选择药物比较有限。随着越来越多进入Ⅲ期临床试验的药物开发，对于全球上亿的干眼症患者，开发能同时解决干眼病症状和修复眼表损伤的治疗药物势在必行。

参考文献：

[1] 韩竹梅，张兴儒. 中医药对干眼治疗研究进展. 国际眼科杂志2011;11(9):1570-1573

[2] Janine A. Clayton, M.D. Dry Eye. N Engl J Med 2018; 378:2212-2223

[3] Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, Caffery B, Dua HS, Joo CK, et al. TFOS DEWS II definition and classification report. Ocul Surf 2017;15:276e83

[4]Martin DH. The microbiota of the vagin and its influence on women's health and disease.[J]. American Journal of the Medical Sciences,2012,343(1):2-9.

[5]Bartlett JG,Polk BF.Bactreial flora of the vagina:quantitative study[J].Rev Ifect Dis,1984,6(1)

:62-72.

[6]　廖秦平. 女性阴道微生态及阴道微生态评价[J]. 实用妇产科杂志 [J].2010,26(2):81.

[7] 刘祖国，王华．关注干眼慢性疾病管理体系的建设［J］．中华眼科杂志，2018，54( 2) : 81-83．

[8]. PMDA: Interview Form of Qiquas 3% OphthalmicSolution

[9]. Gong L, Sun X, Ma Z, Wang Q, Xu X, Chen X, ShaoY, Yao K, Tang L, Gu Y, Yuan H, Chua WH, Chuan JC, Tong L. A

[10]. PMDA: Interview Form of Mucosta OphthalmicSuspension Solution.

信息来源：药事纵横

关于药学进展

《药学进展》杂志是由中国药科大学和中国药学会共同主办、国家教育部主管，月刊，80页，全彩印刷。刊物以反映药学科研领域的新方法、新成果、新进展、新趋势为宗旨，以综述、评述、行业发展报告为特色，以药学学科进展、技术进展、新药研发各环节技术信息为重点，是一本专注于医药科技前沿与产业动态的专业媒体。

《药学进展》注重内容策划、加强组稿约稿、深度挖掘、分析药学信息资源、在药学学科进展、科研思路方法、靶点机制探讨、新药研发报告、临床用药分析、国际医药前沿等方面初具特色；特别是医药信息内容以科学前沿与国家战略需求相合，更加突出前瞻性、权威性、时效性、新颖性、系统性、实战性。根据最新统计数据，刊物篇均下载率连续三年蝉联我国医药期刊榜首，复合影响因子0.760，具有较高的影响力

《药学进展》编委会由国家重大专项化学药总师陈凯先院士担任主编，编委新药研发技术链政府监管部门、高校科研院所、制药企业、临床医院、CRO、由金融资本及知识产权相关机构百余位极具影响力的专家组成。

《药学进展》编辑部官网：www.cpupps.cn；邮箱：yxjz@163.com；电话：025-83271227。欢迎投稿、订阅！