精神病学无可救药的傲慢

1886年，纽约医学法律学会杂志主编克拉克·贝尔（Clark Bell），向一位名叫普林尼·厄尔（Pliny Earle）的医生抛出了一个注定吸引眼球的问题：有哪些精神疾病是确确实实存在的？作为一位精神病学家，在50年的从医生涯中，厄尔曾为医学教育建立了精神病学的课程体系，参与创立了第一个精神病学家的专业组织，还开设了一家美国境内第一批私立精神病诊所。除此以外，他还管理着几家精神病院，尝试各种新颖的治疗方案，比如为患者提供教育等。如果连厄尔都没资格回答贝尔的问题的话，全美国也没有医生能够回答了。

然而厄尔的回信似乎并没有给贝尔一个满意的答复。他写道：“在目前有限的知识体系中，精神疾病的分类并没有病理学基础的支撑。原因很简单，因为大多数疾病的病理学机制都还是未知的。”厄尔既是在抗辩，也是在叹惋。在从业生涯中，他目睹了医学激动人心的转变——从依靠经验与传统到以科学为基础。曾几何时，医生们会用放血疗法和芥子膏药来治疗“发冷”、“水肿”这些定义不清的疾病；而到了19世纪晚期，医生已经会利用疫苗等化学药剂，针对性地治疗或预防一些生理机制明确的疾病。然而，厄尔也知道，对于那些被认为是脑部病变引发的症状，精神病学家并不能通过显微镜探明病人痛苦的根源。他们似乎被抛弃在了前现代的往昔，只能依赖于厄尔所谓的“从外在表现判断出的表面的精神状态”，来进行诊断与治疗。

精神病学成为一门现代医学的过程道阻且长；安妮·哈灵顿（Anne Harrington）的《精神修复者：精神病学探索精神疾病生理机制的坎坷之路》（Mind Fixers: Pschiatry's Troubled Search for the Biology of Mental Illness）一书讲的正是这个故事。正如副标题所暗示，这并非是一个稳步前进的故事。相反，不少看似光明的道路最后被证明是死胡同；不少当年似乎创造了奇迹的治疗方法，如今看来只能叹其野蛮无知；还有那些被寄予厚望的公卫政策，最终都逃脱不了灾难性的结局。

— 《精神修复者：精神病学探索精神疾病生理机制的坎坷之路》

哈灵顿讲述的某些事件对我们来说并不陌生，比如埃加斯·莫尼斯（Egas Moniz）发明的脑叶切断术（lobotomy），他还因此获得了1949年的诺贝尔奖；还有差不多在同一时期，精神病医生沃尔特·弗里曼（Walter Freeman）带着自己模仿冰锥制成的手术工具，到处拜访美国各地的精神病院，给那些不幸的病人动手术。哈灵顿还讲述了一些鲜有人知的故事。比如，在20世纪30年代，医生曾用胰岛素使患者进入昏迷状态，期待他们一觉醒来就摆脱了精神疾病。哈灵顿还重新诠释了一些老故事，比如上世纪60至70年代精神病患者的“去机构化”（deinstitutionalization）*。她有理有据地论证道，该运动的发起者并非是那些满足于药物，坚信一点氯丙嗪就可以让患者恢复正常功能的精神病医生，而是弗洛伊德的拥趸——他们认为50年代发明的抗精神病药物可以让患者摆脱住院的负担，只需接受门诊治疗，而精神分析家恰恰能够提供这种治疗。

从冰浴疗法到百忧解，哈灵顿笔下精神病学迈出的每一步，在当时都曾被创始者与追随者们捧为希望之光；当然他们也并非没有道理。的确有一些人借助胰岛素昏迷，苏醒后就摆脱了妄想，电休克疗法和抗抑郁药物也的确帮一部分人摆脱了严重甚至致残的抑郁症。但是，无一例外，人们往往先误打误撞地发明治疗方法，而方法的解释从来没有跟上过。我们仿佛止步于1886年，几乎所有精神疾病的病理基础仍然是未解之谜——这也不足为奇，毕竟大脑可能是宇宙中的最复杂的事物之一。就算精神科医生们对于可用的治疗方法如数家珍，没有一个人能说出来这些生物疗法到底为什么有用。

这也意味着精神病医生们并不能精确地判断特定疗法的目标人群和适应症。正因为此，抗精神病药物成为了抑郁症患者常规治疗的一部分，焦虑症患者也都会服用抗抑郁药物。精神病学仍然是经验主义的，与普林尼·厄尔和他的同事们一样，如今的医师仍然依据自己（和同行们的）经验来推断怎样治疗会有效。这一领域在缺乏科学性成果的同时，竟然仰仗着科学医学的权威，于是我们很容易想见：精神病学的历史不仅记录了希望与挫折，更充满了狂妄自大的篇章。

“自大”（hubris）这个词在《精神修复者》中没有出现，但作者不厌其烦地讲述了各种不自量力的故事，比如一腔热血的医生往往是最后一个承认理论失败的人。正如哈灵顿在开篇所言，她的立场是冷静而克制的。“史诗般的起源故事和耸动的反面典型或许可以给我们带来暂时的情绪满足。”她写道。但它们最终会导致“井蛙之见、相互责难和停滞不前”——这可不是什么好事儿。她通过忠于事实的客观手法，展现了人们找寻（尤其是脑中）精神病痛的生理根源的不懈努力，并希望可以帮助“忧患重重”的精神病学界重回正轨，继续前行。

哈灵顿的悲叹合情合理，在这场旷日持久的骂战中，一方是野心勃勃的医师，他们坚信自己正走在理解精神疾病的康庄大道上；另一方则是批评者，认为精神病医生们往好了说是在好心办坏事，往坏了说是藉由伪科学实施社会控制，践踏人类尊严。他们各抒己见地喊叫，却从没听过对方在说什么。的确，自从一个多世纪前两方站好队摆好架势，他们好像没有从敌方学到任何有价值的东西。

正如哈灵顿详实的文字所述，精神病医生们一直不能够回答克拉克·贝尔抛出的问题，而且他们闹出了一系列令人震惊的耻辱事件。其中之一便是美国精神病学会于1973投票表决同性恋不再是一种精神疾病。他们的老对头提出了一个显而易见的诘问：一个要投票才能解决重要问题的学科，能有多少科学性呢？而且这一次，医保公司和政府机关也加入了战争，他们想知道，并且高声质问：精神病学是否值得他们信任，是否值得大笔的资金投入？

面对这些怀疑的声音，学会把《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）中涉及到的弗洛伊德理论删去了——正是因为弗洛伊德理论，《手册》才在一开始将同性恋列为一种精神疾病。《手册》第三版于1980年问世，作者们声称该版本准确地列出了现存的精神疾病：他们放下了支配既往分类的先入之见，转而采取了无关特定理论的症状描述进行疾病分类。然而正如哈灵顿指出，他们还是有自己的一套理论的——精神疾病就是大脑的病理变化。她认为作者们自称不依赖于理论的说辞——

事实证明，《手册》第三版向科学界展示的决心足以重建精神病学的声望，但是他们期待的那些科学成果至今没有出现。事实上，虽然《手册》（现在已经第五版了）一直以来是临床精神病学的支柱，其中的术语甚至成为了我们谈论精神疾苦的日常语汇，可它列出来的那些精神障碍背后的生理机制实在是太难以捉摸了。以至于在2013年，美国国家精神卫生研究所的负责人宣布了一项新的研究计划，希望“摆脱《手册》的分类，向新航线启程”。

哈灵顿所记录的精神病学的另一次惨败也笼罩在公众的质疑声中，这次的主角是精神疾病（尤其是抑郁症）的“化学失衡”（chemical imbalance）理论。这一理论发端于20世纪50年代，当时科学家们揭示了神经递质的化学原理，还有研究发现 LSD 等改变意识状态的药物其实作用于血清素等神经递质。到了90年代，一些处方药（尤其是抗抑郁药物）广告直接向消费者投放，于是化学失衡理论一下子变得妇孺皆知。根据哈灵顿的记录，当时百忧解和左洛复的广告宣传向广大消费者保证，这些新药绝不仅仅是通过改变他们的意识来缓解症状，就像娱乐性毒品那样。相反，他们声称这些药物能够修复症状背后的生理问题。

对于当时的市场来说，这一策略非常成功。可问题在于，“讽刺的是，正当公众开始接受抑郁症的‘血清素失衡’理论时，研究者们的共识又变了”，哈灵顿写道。他们对这个理论有了新看法：它很有可能“漏洞百出，甚至彻头彻尾是错的”。进退两难的医药公司干脆放弃了精神疾病药物的研发，而是选择重复旧日的说辞，推销从前的产品。可消费者们还蒙在鼓里，对变化一无所知。最新的统计数据显示，12岁及以上的美国人口中，超过12%的人正在服用抗抑郁药物。化学失衡理论，正如改来改去的《手册》一样，作为科学似乎是失败的，但是作为商家用来哄消费者的花言巧语，可谓屡战屡胜。

哈灵顿以冷静客观的姿态讲述了精神病学界各种生物理论的兴衰，因此这本书具有一定的医学史价值。它甚至可以督促生物精神病学的批评者与支持者们放下武器，更深刻地去理解历史长河中的那些事实，而非一味地彼此攻讦。但是她的克制也导致了一定的风险，她可能没有充分体现出书中所记叙的各种问题的严重性。

现代医学的根基在于这样一种信念：只要将各种人类苦楚描绘成生理疾病，便可以有所洞见并找到治愈之道。然而，这样一个领域难免会受到社会政治因素的影响。决定我们哪些艰难困苦可以（而且应该）归医学管，其实说白了，就是建构一幅人类能动性和美好生活的图景，并且决定谁有资格享受金钱和同情心等宝贵的社会资源。这些问题当然不是一直很要紧；断腿只有在需要行动能力的社会中才成为问题，这并不是什么新闻。

鉴于精神病学的本质就是关注我们的精神生活，特别是我们对于世界与自我的主观体验，这一学科比其他医学门类更直接地涉及到我们的自我认知以及对于理想生活的期望。简而言之，精神病学引发伦理问题。当你说服人们他们的情绪不过是电化学信号的噪声，你同时也在告诉他们人之为人的意义，即便你只是想要缓解他们的病痛而已。

这么说来，试图解开精神疾病背后的生理机制，与探索癌症或者心血管疾病的生物学奥秘是不同的。虽然我们的大脑是一块泡在化学浓汤里的肉，而这块肉又是意识的载体，但是并不能从中推出人类在意识层面经受的苦痛就是纯粹生理的，我们甚至不能确保这是研究精神疾病最好的方法。哈灵顿所追溯的历史事件充满了悬而未决的伦理问题，而这些问题可能永远没有答案。她选择的这条进路或许要求她回避某些棘手的话题，比如思想与大脑的关系、政治局势与精神疾病之间的关系。然而她的诠释不仅回避了那些她自己谴责过的争论，还把精神病学家们因忽视这些问题或用科学说辞掩盖问题所产生的后果一并无视了。

虽然听起来有一点挑衅的意思，我还是觉得哈灵顿用”虚伪”一词没能表现出罗伯特·斯皮策（Robert Spitzer）的玩世不恭；作为《手册》第三版的主编，他告诉我他当时意图改变“精神病学被认为是一派胡言”的事实，而且这本书大获成功是因为“它看起来极富科学性。如果你打开书读几句，你会觉得作者一定懂很多”。“讽刺”一词也不足以形容那些药企的行径：他们在自己都不再相信生化失衡是罪魁祸首时，仍然鼓吹他们的产品可以治愈生化失衡。这是赤裸裸的蓄意欺骗，有时到了令人发指的程度。正如所有的谎言一样，它不只有一个目的：它一方面想要帮助人们，另一方面则是为了权力和利益的保存与增长。

哈灵顿在书的末尾发出呼吁，希望精神病学可以“别那么贪心”，应该暂且专注于那些严重的精神疾病，比如精神分裂症——目前大多数精神分裂病人是在监狱或者收容所接受治疗的。她认为学界迫切需要“克服根深蒂固的还原主义倾向，全身心地投入……与社会科学甚至人文学科的对话中”，精神病学才能走上正轨。这样的呼吁非常合乎情理，而且她认为药物治疗不是唯一的途径，比如我们可以改革长期入院的治疗方法，创造更人性化也更有效果的环境。但是不论她多么公平无私地组织语言——对于这样一个总是看不到自己雄心壮志之下的隐忧，并且从不反思那些悲剧和失败的产业——哈灵顿优秀的提议很可能是对牛弹琴。