常用创伤危重评分对创伤预后判断的特点及局限性浅析

原创曾素纯等三人中卫护研院

创伤评分体系是评估伤情严重程度的方法，能够对危重复合、多发伤及严重创伤、战伤提供有效的伤情评估，对于提高治愈率、降低病死率和漏诊率、判断创伤与并发症、残疾后遗症的关系十分重要。

1、如何合理选择创伤评分方法：

创伤的评分种类和方法较多，每一种方法针对创伤的种类、范围、救治环境、救治时机的不同各有其特点和适应性。各种创伤评分系统均有优、缺点，在应用时还需要根据其适应性及评估准确性进行筛选，以科学、简便、精确为原则。目前，在国内外创伤救治领域得到公认的伤情评分系统可分为如下3类：

①

解剖学评价方法：

简明创伤评分 (abbriviated injury scale，AIS)、损伤严重评分(injury severity score，ISS)、新创伤严重评分(new injury severity score，NISS)；

②

生理学评价方法：

创伤评分 (trauma score，TS)、修正创伤评分(revised trauma score，RTS)、格拉斯哥昏迷测试(Glascow coma score，GCS)和急性生理与慢性健康状况评分(acutephysiology，age，and chronic health evaluation system，APACHE)、院前指数(prehospital index，PHI)；

③

综合评价方法：

以生存概率(probability of survival，Ps) 为预测指标的创伤与损伤严重度评分(trauma and injury severity score，TRISS)和创伤严重度特征描述(a severity characterization of trauma，ASCOT)、CRAMS评分(circulation，respiration，abdomen，motion，speach，CRAMS) 、创伤指数(traumaindex，TI)，小儿病人中可选小儿创伤评分工具(pediatrictrauma score，PTS)、小儿死亡危险性预测(pediatricrisk of mortality，PRISM)等工具。

④

对总体伤情的评估，

原则上可采用AIS评分，多发伤应采用ISS或NISS，或针对Ps的TRISS和ASCOT；对于急救(院前)患者可采用RTS、GCS或CRAMS评分等；对于急诊抢救室的创伤患者可选择RTS、GCS或CRAMS、APACHE评分方法评价伤情；单纯颅脑创伤可采用GCS评分评估创伤程度，单纯腹腔脏器损伤者可采用器官损伤定级标准(organ injury scale，OIS)；对于ICU的创伤患者伤情可采用APACHE评分；进入专科后的创伤患者伤情可采用更注重专科细节的创伤评分方法对伤情进行评估，如胸部穿透伤进程评分、眼创伤评分等。

2、解剖学评价方法

分护士长、护士两方面做出有针对性的应对和管理。

护士长

2.1

AIS评分

AIS为创伤严重度评分提供了比较统一、准确和可接受的方法，是创伤评估标准化及多种创伤评估体系的基础。AIS将人体划为头、面、颈、胸、腹和盆腔、颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、体表等11个部位，为每一器官的每种损伤规定一个编码和分值，有多少处确定的损伤就有多少个编码评分，每部位的损伤程度分别赋1、2、3、4、5和6分值。根据多个损伤的解剖部位的严重程度进行评分后叠加。

AIS评分标准：

1分为轻度损伤，

2分为中度损伤，

3分为较重损伤，

4分为严重损伤，

5分为危重损伤，

6分为致命损伤。

AIS≥3分为重度损伤，6分为难以救治的致死性损伤。器官损伤对生命威胁小的如胃、小肠、大肠和膀胱等的最高分值<4分。AIS的缺点在于其编码规则在应用中有时较难掌握，其总值与各系统损伤严重度评分之间呈非线性关系，其级数不能简单相加或求平均数，不适宜多发伤评估。

2.2

ISS评分

Bake等在应用AIS中发现AIS值平方和与损伤严重度及病死率呈线性关系(这种关系也存在于多部位损伤)，于1974年在此基础上提出了建立在AIS基础上的ISS评分。ISS是以AIS为基础，把身体划分为6个区域，分别是头颈部(包括颈椎)、颌面部、胸部(包括胸椎)、腹部和盆腔脏器、四肢与骨盆及肩胛带、体表。ISS值为3个最严重损伤部位AIS值的平方和，且规定ISS≤75。ISS≥16分为严重多发伤，>50分者病死率很高，75分者极少存活。ISS可预测伤员的存活概率，适合多发伤的综合评定，用于评估伤情、预测预后，是迄今为止应用最广的院内创伤评分系统。但也有其局限性，此法属于解剖学创伤评价体系，没有考虑生理、年龄、体质等因素对创伤和预后的影响，对重型颅脑伤评分偏低，不能反映同一区域单一伤与多发伤的区别，不能反映分值相同但伤情不同的实际差异及腹部多脏器伤、多发性骨折的伤情，无法区分严重创伤和轻度损伤。

2.3

NISS评分

Osier等在ISS基础上提出了新损伤严重程度评分法，即NISS评分。NISS评分系统没有纠缠于损伤发生的固定部位，而是要求求出最严重3个损伤部位AIS分值的平方和。NISS评分计算方法较ISS更简便，对创伤的预后及病死率的预测更准确，尤其在评价贯穿伤及创伤后多器官功能衰竭方面。有研究表明ICU收治的创伤患者，在判断是否需要插管、机械通气及机械通气时间方面，NISS系统优于ISS。

3、生理学评价方法

3.1

TS评分与RTS评分

1981年Champion等将一些生理性指标引入创伤评分体系中，其中包括循环(毛细血管充盈情况)、呼吸(频率、动度)、意识状态(GCS评分)等参数，每项0~5分，5项分值的和为创伤Ts积分值，有效值为1~16。研究显示Ts在1～3分者病死率达96％，4～13分具有抢救价值，一般认为Ts≤12分为重伤治疗标准，14～16分存活率达96％，TS评分参数见表1。由于Ts评分低估了头部创伤造成的生理紊乱，观察毛细血管充盈和呼吸幅度误差较大，夜间不易观察，1989年又提出RTS评分法，去除了TS评分系统中毛细血管充盈和呼吸动度部分，更便于观察和计算。

3.2

GCS评分

GCS评分侧重于颅脑创伤程度的评估，是多种创伤评估体系的构成之一。GCS评分通过运动(1～6分)、言语(1～5分)和睁眼状况(1～4分)3个参数来判断意识水平。GCS分值范围为3～15，≥13分为轻度颅脑损伤，9～12分为中度颅脑损伤，<9分为重度颅脑损伤。多个创伤评估体系将GCS评分作为全身创伤评估的一部分，以准确反映全身创伤的严重程度。

3.3

APACHE评分

APACHE是评估危重病患者尤其ICU患者病情严重程度及预测预后或死亡危险性的评分系统，是目前国际上应用最广泛且最权威的一种评分方法。该评分体系考虑到慢性基础疾病对当前病情或伤情的影响，并通过主要生命体征参数、GCS评分及各种血液生化指标来评价病情或伤情严重程度、预后及可能出现的并发症，目的在于预测伤情或病情危重患者的预后和病死率，评估救治效果及有效性。

3.4

院前分类指数（PHI）

PHI包括收缩压、脉搏、呼吸和意识4个方面（见表2）。每方面根据伤情计0～5分，最后4项计分相加即为PHI总分。总分0～3分者为轻伤，4～20分者为重伤。如有胸、腹穿透伤，总分内另加4分。

4、综合评价方法

4.1

TRISS评分

由于ISS限于对解剖部位损伤程度的评估，一些学者设想通过单纯用ISS评分来预测伤员生存可能性。Boyd等利用北美80个创伤中心的严重创伤结局研究major trauma outcomestudy，MTOS)，建立了TRISS模型。TRISS涉及年龄、ISS和RTS元素，将测得的生理指标、GCS、收缩压、呼吸率和ISS按规范量化处理，并将损伤类型和年龄因素赋以不同的权重或系数，对钝伤和穿入伤分别处理，并对不同的人群和地域环境进行特定校正，用Ps综合评价伤情。具体方法是通过期望寿命公式计算Ps，Ps=1／(1+e^-b)，其中e为自然对数，b为一系列变量的综合。b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(Age)，b0～b3分别为解剖、生理和年龄分值的权重系数，按照惯例取值于MTOS数据经多重回归分析的结果。Ps>0.50预测伤员生存率较高，Ps<0.50伤员生存率低，成人和儿童均适用，多数学者给予TRISS系统较好评价。随社会发展、损伤类型及程度的变化，以及救治水平的提高，加之TRISS评分系统受MTOS数据时效性和数据选择限制，导致其预测精准度也受到影响。

4.2

ASCOT评分

1900年由Champion等提出，更多强调头部损伤和昏迷对于预测死亡的重要性。通过另一种b值计算的方法来计算Ps，公式为b=b0+b1(G)+b2(S)+b 3(R)+b4(A)+b5 (B)+b6(C)+b7(Age)，式中G、S、R代表生理指标，为GCS编码值、收缩压与呼吸频率的编码值；A、 B、C为解剖评分(AP)中ABC各区的分值，Age为年龄的评分值。B0～b7，是从北美MTOS创伤数据经多重回归分析的结果。B0是常数，b1～b3是生理参数的权重值，b4-b6是AP的权重系数，b7是年龄分的权重系数。经统计分析证明ASCOT法对钝性损伤结局的预测效果与TRISS相同，对儿童创伤及穿通伤预测优于TRISS。

4.3

CRAMS评分

1982年由Gormican提出，1985年Clemmer提出修改，包括循环、呼吸、胸腹压痛、运动、语言5个参数，按照各参数表现评为0～2分，共3级。各项正常为2分，轻度异常为1分，严重异常为0分，分值总和为CRAMS值。9～10分为轻伤，7～8分为重伤，≤6分为极重伤心。CRAMS 的灵敏度83.0％～91.7％，特异性49.9％～ 89.8％。该方法简单、方便、时效性强，适用于院前急救及刚进入抢救程序的伤员，至今仍广泛应用。缺点是未充分考虑伤者的年龄及体质因素，对系统损伤严重程度的评价欠准确，不能预测创伤并发症及伤残情况。CRAMS评分表见表3。

4.4

TI评分

TI评分由Kirkpatrick等1971年提出，根据损伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识等5个参数的变化和不同分别评为1、3、5或6分，分值总和即为TI值(5～24分)，见表4。TI值5～7分为轻伤，适宜急诊科留观治疗；8～17分为中到重度伤，部分需住院；>17分为极重伤，预计约有50％的病死率，需行专科或ICU救治；>21分为危重伤，病死率极高。院前TI评分具有临床指标观察方便，操作便捷，便于动态评估比较的优点作。

4.5

PTS评分

由于儿童解剖生理特点与成人不同，Tepas等建立了针对小儿的创伤评分方法-PTS 评分，包括体重、气道情况、收缩压、中枢神经系统、伤口情况及骨创伤程度6项内容，根据严重程度每项分别赋值2、+1、-1，6项值总和即为PTS值，最小值为-6，最大值为+12，值越小伤情越重。PTS>8时病死率为9％，PTS≤0时病死率为100％。多项研究证实了PTS评估于儿童创伤的病死率和严重程度的准确性和可靠性。PTS评分中6项值基本涵盖了儿童创伤的全部内容，包括外在和内在损伤指标，临床观察方便、操作便捷，便于动态评估。PTS评分表见表5。

目前，越来越多的创伤评分方法逐渐融入了计算机软件系统，以往抽象、复杂的计算和测量已被直观、简便的计算机操作所取代，使得创伤评分方法的研究和应用步入新的阶段。当前我国的创伤评分创新性研究尚处于起步阶段，许多评分参数指标来源于西方国家的创伤数据库统计资料，可能并不完全适合我国创伤救治现状。因此，有必要对目前的院前评分系统进行改进和验证，或将目前国内外常用的院前评分指标进行取舍或重新组合，或加入其他更有意义的指标，以产生既能减少误分和漏分、又快捷实用的创伤评分系统，这对提高我国危重创伤的救治能力和质量具有十分积极的意义。

华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科

（曾素纯杨燕夏磊）

参考文献

[1]段永宏,赵新春,李俊杰等. 常用创伤危重评分对创伤预后判断的特点及局限性浅析[J]. 临床误诊误治, 2014, 27(1):11-14.

[2]黄玉,冯敏,梁样等. 102例多发伤患者CRAMS和ISS评分及对急诊护理的意义[J].西南国防医药, 2012, 22(6):653-655.

[3]付逸超,黄萍. 五种院前创伤评分方法在急危重症创伤患者识别中的应用效果[J]. 解放军护理杂志, 2015, 32(22):57-58,64.

[4]殷婷婷,孔悦,应可满等. 院前创伤评分法的研究现状[J]. 解放军护理杂志, 2011, 28(1):28-31.

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