经导管主动脉瓣置换术治疗二叶瓣狭窄的中国专家建议
推荐理由
经导管主动脉瓣置换术（transc atheteraortic valve replacement，TAVR）现已成为治疗症状性重度主动脉瓣狭窄的重要手段。TAVR技术在我国起步较晚，但发展迅速。我国患者具有年龄较轻、解剖结构更为复杂等特点，这增加了TAVR的难度，二叶式主动脉瓣（二叶瓣）狭窄更是一大难点。这一挑战性解剖特点对术前规划、术中操作及瓣膜器械的设计都提出了更高的要求。国际研究显示，TAVR治疗二叶瓣狭窄的效果与常规三叶式主动脉瓣（三叶瓣）狭窄相当，尤其是使用新一代瓣膜产品时。目前我国使用的TAVR瓣膜绝大多数仍是第一代瓣膜，国内经验也显示了TAVR治疗二者的疗效相当，但需要更加详尽的术前评估和一些特殊的技巧。目前，国际上尚缺乏针对二叶瓣制订的系统评估与操作指导，临床上TAVR治疗二叶瓣狭窄亟须规范。为此，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组特组织编写了《经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议》，总结了现有证据和经验以指导二叶瓣TAVR的术前规划和操作，并明确了尚待解决的问题以指导研究方向。《中华心血管病杂志》2020年第8期发表了该专家建议。
内容要点
关于二叶瓣的流行病学已存在的共识及待解决的问题 （1）已存在的共识：目前最常用的二叶瓣分型方式仍为Sievers分型；我国行TAVR的患者中，二叶瓣占比较高，很大程度上归因于平均年龄较低。（2）待解决的问题：我国尚缺乏二叶瓣的流行病学及长期随访资料；我国行TAVR的二叶瓣患者中，无嵴型占比较高，原因尚不明确。
TAVR治疗二叶瓣狭窄的已存在的共识及待解决的问题 （1）已存在的共识：TAVR治疗二叶瓣狭窄安全、有效；在二叶瓣患者中使用第一代TAVR产品仍存在术中需要转外科治疗、需要置入第2枚瓣膜、中度及以上瓣周漏的发生率较三叶瓣高等问题；使用新一代TAVR产品时（具有可回收、带裙边等特点）可降低二叶瓣狭窄患者并发症的发生率。（2）待解决的问题：我国大部分中心目前仍在使用第一代TAVR产品且相关经验有限，二叶瓣虽已不再视为TAVR的相对禁忌证，但实际临床工作中仍需给予足够的重视，术前评估时做好风险预判及应对计划。
TAVR治疗二叶瓣狭窄的挑战及待明确的问题 （1）二叶瓣的分型：分型系统有待改进，以更好地预判风险。（2）术前评估：O型二叶瓣瓣环平面的确定；最佳过瓣投射角度的选择；主动脉瓣根部的多平面评估，辅助选择最适宜的TAVR瓣膜尺寸；预估冠状动脉阻塞、瓣环破裂等风险。（3）术中：球囊预扩张的使用；高风险解剖的应对，如冠状动脉阻塞风险、横位心等。（4）术后即刻：二叶瓣的解剖特点易导致瓣膜扩张不良、贴壁不良、置入过深等问题，改变选择瓣膜尺寸的策略、适当的“高位释放”等措施是否可以降低瓣周漏及新发传导阻滞的发生率，是否应对二叶瓣进行有针对性的术后管理。（5）术后长期：TAVR瓣膜的长期耐久性；扩张升主动脉的转归。
该专家建议强调，对于二叶瓣患者切不可掉以轻心，应依靠心脏团队的力量权衡各种治疗方式的利弊，确定行TAVR后需要做好充分的筛选与准备工作，从解剖特点、手术策略、并发症预防等多方面进行考量，结合实际经验利用CT详尽分析进一步评估瓣叶解剖情况，根据患者特点提出个体化手术方案。术中合理使用球囊预/后扩张及圈套器等辅助器械，从而保障TAVR的安全性、有效性及良好的预后。
——原文：中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组.经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议[J].中华心血管病杂志，2020，48（8）：634-640.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20200225-00126
编辑：王丽
排版：郑梦莹
《中华医学信息导报》2020年17期第9版