【探索】基于RBRVS的县级公立医院外科医生工作量相对值研究

医疗技术是高技术含量、高风险的复杂劳动，即使时间和人员耗费相同，因技术难度及风险不同，其投入的单位人力价值也是不同的，但现有的成本测算方法无法体现这种差异^［1-2］。2016年7月至2019年9月，国家发展改革委员会、国家医疗保障局等部门都明确指出，各省市在取消药品加成政策后，需统筹考虑同步调整医疗服务价格，重点提高诊疗、手术、康复、护理与中医等体现技术劳务价值的医疗服务价格，降低偏高的检查检验和大型设备治疗价格^［3-4］。

本研究以安徽省某县级公立医院为例，应用以资源为基础的相对价值比率（resource-based relative value scale， RBRVS）方法^［5-6］，探索医生工作量相对价值。考虑到同科室、同专业的医生对诊疗活动中项目的认识具有一致性、对手术编码也具有一致性；此外，普外科为临床科室中手术例数较多，病种较集中的科室，故本研究选定普外科医生作为研究对象，既关注医疗服务过程中的资源消耗，又对普外科医生手术工作量进行评价，促进医生绩效考核与薪酬分配的合理化与科学化^［7］，为后期扩大研究样本提供循证依据。

一、资料来源

（一）客观数据：包括两部分，一是从安徽省样本医院的医院信息系统（hospital information system，HIS）中导出普外科2018年1月1日至12月31日的住院病案首页，并在手术记录单中提取手术操作开始时间、结束时间；二是从2012年《全国医疗服务价格项目规范》中获得安徽省外科手术服务项目的现行收费价格。后期整理普外科目前开展的10项手术项目列表，统计其手术例数，计算手术时间消耗值。

（二）调研数据：于2019年7—8月进行现场调查，以普外科医生作为研究样本发放问卷。共发放190份问卷，筛除4份未填答及5份填答质量较低的问卷后，实际回收181份，有效回收率98%。

二、研究方法

（一）抽样方法：采用整群抽样的方法，根据地域分布，在皖南、皖中和皖北各随机抽取4家（合计12家）县级公立医院作为本研究的调查对象。

（二）专家研讨法：收集2018年前安徽省10家县级公立医院的50项手术病种数据，整理汇总后组织专家进行小组讨论，最终确定普外科10项手术服务项目进行现场调查，并选择操作简单、工作量适中的腹股沟疝修补术作为基准项目，以无张力腹股沟疝修补术、经腹腔阑尾切除术等9项手术项目作为实测项目。

（三）量值估计法（magnitude estimation）：是由哈佛大学萧庆伦教授于1988年为测量和分析医生服务量而提出的一种方法。在对医生工作量细化的过程中发现，医生提供医疗服务的时间（time，以下公式简写成T）可以客观得到，但医生的脑力消耗（mental effort，以下公式简写成M）、体力付出（technical skill，以下公式简写成S）及所承担的心理压力（stress，以下公式简写成R）无法直接测量^［8］。因此，在测算医生工作量时引入量值估计法，用来衡量医生对医疗服务项目的主观判断。通过这种方法，被调查者可以根据自身专业知识、工作经验等对服务项目进行赋值^［9］。

（四）问卷调查法：参考美国RBRVS的研究方法，受访医生运用量值估计法填写各项实测医疗服务项目的劳动量相对值，例如，假定简单的腹股沟疝修补术所需的脑力付出、体力付出及风险压力相对值均为1，如外科医生判断经腹腔镜阑尾切除术的脑力付出是简易腹股沟疝修补术2倍，即可估定阑尾切除术脑力劳动的相对值为2，以此类推；时间消耗则以医院手术记录单的客观数据为依据。

（五）RBRVS原理法：根据RBRVS基本原理分别计算出各个手术服务项目的医生工作量相对值。本研究中腹股沟疝修补术作为基准项目，TW代表工作总量，可表示为：

TW=T^β×M^τ×S^φ×R^δ             （1）

L₀=M₀^τ×S₀^φ×R₀^δ                （2）

公式1中，M^τ×S^φ×R^δ代表工作强度，用L表示，β、τ、φ、δ表示各自权重。

则腹股沟疝修补术的工作量TW₀可表示为：

TW₀=T₀^β×L₀                            （3）

同理，另一项手术项目的医生工作量可表示为：

TW₁=T₁^β×L₁                               （4）

因此，两个手术项目的相对工作量可表示为：

                  （5）

公式5中，T₁ 表示对比项目的医生工作耗时，T₀表示基准项目（腹股沟疝修补术）的医生工作耗时，两者相除即可得到相对工作时间，L₁表示对比项目的医生工作强度，L₀表示基准项目（腹股沟疝修补术）的医生工作强度，两者相除即可得到相对工作强度，β表示工作时间在医生工作量评价中所占的权重^［10］。

三、统计学方法

将手术操作时间导入Excel 2016，采用SPSS 21.0软件进行数据统计分析，对专家的基本资料进行描述性统计；调研收集的数据，运用EpiData 3.1软件进行双录入，建立医生工作量相对评价表数据库；根据RBRVS原理“TW=T^β×M^τ×S^φ×R^δ”分别计算出各个手术服务项目的医生工作量相对值；利用Pearson相关系数法分析医生工作量与手术项目收费价格的相关性。

结果

一、调查对象的基本信息

普外科181名医生中，男性占97.24%，女性仅占2.76%；68.51%的医生年龄在30～45（37.20±8.71）岁；学历主要为本科及以上；职称均为初级及以上；工作年限在15年及以上的医生占35.36%。见表1。

二、县级公立医院普外科10项手术项目的医生工作量相对值情况

（一）10项手术项目的医生工作时间消耗情况：经腹腔镜阑尾切除术例数最多，为3368例，耗用时间（58.41±37.22）min；肛周表浅肿物切除术为477例，耗用时间最少，为（26.34±21.33）min；全胃切除伴食管空肠吻合术例数最少，为253例，但耗用时间最多，为（150.82±54.29）min。见表2。

以腹股沟疝修补术为基准，其工作时间为78.18 min，即T₀=78.18 min，无张力腹股沟疝修补术的工作时间为69.64 min，即T₁=69.64 min，故相对工作时间=0.89，其余手术工作时间相对值以此类推。

（二）10项手术项目的医生工作强度相对值：以腹股沟疝修补术为基准项目，其脑力付出、体力付出、风险压力相对值均为1.00，体表肿物切除术的脑力付出、体力付出和风险压力相对值最低，为0.72、0.73和0.73，依据公式2，其计算得出的工作强度相对值也最低，为0.78；全胃切除伴食管空肠吻合术的脑力付出、体力付出和风险压力相对值最高，为2.90、2.81和3.00，其工作强度相对值也最高，为2.30。见表3。

（三）10项手术项目的医生工作量相对值计算：根据前期研究得到，工作时间在工作量评价中所占的权重为0.22，即β=0.22^［10］。代入公式5计算得=0.89^0.22×1.13=1.10。结果表明无张力腹股沟疝修补术的医生工作量是腹股沟疝修补术的1.10倍。

按照上述计算过程，依次计算其他8项手术项目的医生工作量相对值，计算结果如表4所示。以腹股沟疝修补术为基准项目1.00；体表肿物切除术的相对工作量最低，为0.61；全胃切除伴食管空肠吻合术的相对工作量最高，为2.66。

三、县级公立医院普外科10项手术项目的医疗价格与医生工作量相对值的相关性分析

综上研究，通过使用Pearson相关分析法尝试对安徽省医疗服务项目间的收费价格与本研究的医生工作量相对值进行分析，以进一步检验医生工作量相对值研究的合理性与适用性。

（一）安徽省外科手术服务项目的价格情况：本次价格研究均使用与研究同级别医院的10项医疗服务项目收费标准，以安徽省腹股沟疝修补术的医疗费用标准（810元）为基准1.00，计算其他项目的医疗费用相对值。见表4。

（二）Pearson相关性分析结果将各项目的医疗费用相对值分别与医生工作量相对值进行相关性分析，并以腹股沟疝修补术为参考点，做出医生工作量相对值和各医疗项目价格相对值的散点图（图1）。根据Pearson相关系数分析，显示安徽省手术服务项目的收费与医生工作量相对值呈正相关，相关系数r=0.928，P<0.01（双侧）。由图1可看出，虽然多数项目的医生工作量相对值和医疗项目价格相对值趋势一致，但有部分项目偏离趋势线，如大隐静脉高位结扎+剥脱术的医生工作量较低，但支付标准相对较高。经腹腔镜阑尾切除术的医生工作量相对较高，但支付标准较低。

一、基于RBRVS的医生工作量指标体系实证研究的可靠性分析

基于RBRVS的医生工作量指标体系是在系统查阅文献的基础上，运用Delphi法确定医生工作量指标体系，并对专家的权威和协调性进行统计分析；每个指标的权重通过AHP确定，再进行一致性检验。3轮咨询采用定量与定性相结合的方法，最终的指标是科学而严谨的。本研究对医生工作量指标体系进行实证研究，通过量值估计法，形成10项手术项目的医生工作量相对值表，与2012年版《全国医疗服务项目价格规范》中服务项目的项目耗时、基本人力、技术难度与风险大小等赋值大小相一致^［11］。10项手术项目的选择也具有代表性，能反映不同手术项目之间的难度差异，更好地体现出医生的技术水平，较为科学合理地评估外科医生工作量的难度与复杂性。

二、医生工作量相对值的科学性分析

本研究基于美国萧庆伦等学者的RBRVS理论，从消耗时间、脑力判断、技术体力和心理压力4个维度进行实证调查，得到普外科医生工作量的相对值，其中无张力腹股沟疝修补术的医生工作量相对值稍低于经腹腔镜阑尾切除术（1.10 vs 1.15），虽然无张力腹股沟疝修补术时间消耗较多（69.64 min vs 58.41 min），但医生的脑力付出、体力付出及风险压力的相对值均低于经腹腔镜阑尾切除术（1.21 vs 1.34，1.14 vs 1.25，1.11 vs 1.26）。大隐静脉高位结扎+剥脱术的医生工作量相对值稍高于腹股沟疝修补术（1.11 vs 1.00），虽然其时间消耗较少（70.42 min vs 78.18 min)，但工作强度相对值高于腹股沟疝修补术（1.14 vs 1.00），这进一步说明医疗服务项目是集时间、脑力、体力、风险为一体的智慧型服务项目，不仅仅依据单一时间进行支付和考核，更多地考虑到单位时间内医生的工作强度。因此，在开展医生工作量相对值评估时，只有正确处理两者之间的比例关系，才能科学合理地评估医生工作量相对值。

三、医疗项目给付的合理性探讨

本研究对医生工作量相对值和各医疗项目的相对价格做散点图对比分析，发现普外科多数项目医生工作量和医疗项目价格相对值呈正相关关系，趋势相一致，如乳腺肿物切除术正好落在趋势线上，说明两者的医疗服务定价合理，也与我们的研究相吻合。但也有部分项目偏离趋势线^［12］，如经腹腔镜阑尾切除术，工作量相对值较高，按照趋势线，其服务价格的相对值应处于1.20左右，但是现在价格相对值0.67，说明其给付标准较低，可能由于相关部门认为经腹腔镜阑尾切除术的手术操作难度低，医生付出的劳动较少，承担的心理压力小；还有一些项目，如大隐静脉高位结扎+剥脱术，其工作量相对值较低，给付标准的相对值应落在1.00左右，实际上价格相对值为1.50，表明其给付标准较高，这提示普外科内部定价与给付存在不平衡现象，医疗服务项目的给付标准的合理性需要进一步讨论和改善，否则会造成医生的积极性降低及医疗资源的浪费。

四、医生所承担的风险压力被严重低估

风险压力在医生工作量评估中所占比重较大，这也与其他学者研究手术和操作的难度系数相一致。随着医疗行业的发展，医患关系紧张，医生在服务过程中承受的心理压力较之前有所增加^［13-14］。在本研究中，经腹腔镜阑尾切除术的服务价格相对值与医生工作量相对值存在较大差异，考虑主要原因为经腹腔镜阑尾切除术风险压力被严重低估。经腹腔镜阑尾切除术操作手法虽简单，但对医生操作的技巧性要求很高，处理不当容易出现切口感染、腹腔脓肿及出血等意外情况。医生在实际操作中还需尽力消除患者心理紧张，提高治疗依从性。因此，在项目操作过程中医生和患者都必须承受着极大的风险压力，建议有关部门在对外科医疗服务项目进行收费定价时，考虑风险压力的影响，使项目内部比价更科学、合理^［15-16］。

本研究以RBRVS理论为基础，对普外科医生工作量的相对值进行了本土化研究，形成10 项手术项目的医生工作量相对值表，经验证后证明结果客观、可靠，有较好的评价功能，能为政府完善手术服务项目内部比价体系提供合理化建议。但本研究存在一定的不足之处，如目前的调查仅局限于安徽省内，地区代表性不够。未来课题组将在医改试点省份（青海、福建、浙江等）的县级公立医院进行调研，通过历史数据拟合、回顾性分析等方法研究医生工作量的差异，分析其主要的影响因素，结合RBRVS理论，为确定县级公立医院以工作量为基础的绩效薪酬分配制度，合理分配医务人员绩效薪酬提供参考。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突