中国首部PD-1/PD-L1单抗使用后导致的肺炎诊疗共识发布
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来源：梅斯医学
肺癌免疫治疗是继手术、放化疗后新兴的肿瘤治疗手段。免疫检查点抑制剂（ICIs）被认为是迄今为止最成功的肿瘤免疫疗法，在非小细胞肺癌治疗中表现出良好疗效。但有些患者使用ICIs后会出现免疫检查点抑制剂相关肺炎（CIP），临床发生率低，但易造成免疫治疗延迟或终止，严重可导致死亡。由于免疫抑制剂的兴起，为了更好地帮助临床医生能更好地应对CIP，第一部《免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识》在9月7号中华医学会呼吸病学年会上发布。
中国人民解放军总院全军呼吸病研究所的许阳教授为大家带来了共识的重点内容摘要。下面一起来看看这本新共识的内容重点吧！
免疫检查点抑制剂相关肺炎（CIP）是一种免疫治疗引起的临床、影像表现各异的肺部毒副反应；在使用ICIs后患者出现咳嗽、呼吸困难，胸闷乏力，动脉气血下降等呼吸道症状，所以，接受免疫检查点抑制剂治疗后出现新发呼吸道症状的患者必须高度怀疑肺炎。但CIP缺乏临床特异性，且有时延迟发生，故需要临床医生能全面认识、管理和监测CIP，更安全地使用ICIs。
一位60岁转移性SCLC患者治疗前后CT变化（CT显示治疗后双肺出现弥漫间质性病变）
常见的免疫抑制剂
常见的免疫抑制剂主要包括PD-1/PD-L1抑制剂和CTLA-4抑制剂。
免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1单抗和CTLA-4单抗
目前在中国获批上市的免疫检查点抑制剂包括纳武单抗、帕博利珠单抗、特瑞普利单抗、替雷利珠单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗。免疫检查点抑制剂带来持续获益的同时也可引起免疫相关不良反应（irAEs），常对皮肤、呼吸系统、肝脏、胃肠道、内分泌系统等有毒副反应。
第一部《免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识》包括CIP的概述、流行病学特征、临床表现、影像和实验室检查、诊断和鉴别诊断、严重程度评估、分级治疗及预后随访等几个方面。
CIP的流行病学特征
肿瘤患者CIP的发生率随检查点抑制剂的不同而不同，CTLA-4抑制剂不良反应中肠炎、垂体炎、皮疹更常见；而PD-1抑制剂不良反应中肺炎、甲减、关节痛和白癜风更常见。
CIP的发生时间，从第一剂ICIs使用后数小时-24个月，中位发病时间为2-3个月。重度的CIP一般发生于免疫治疗开始的前6个月。且免疫治疗所引起的免疫相关不良事件可能存在延迟发作，延迟效应可能发生在抗PD-1治疗后的1年内，且持续时间较长。
CIP的危险因素包括高龄、亚洲人群、有基础肺部疾病史、吸烟史、胸部放疗史、联合治疗及多线治疗等，危险因素的识别能够帮助临床医生筛选高危患者。
CIP的临床及影像学特征
CIP的症状和体征属于非特异性的，其中呼吸困难最多（占53%），其他还包括咳嗽、发热、胸痛、无症状等，听诊可闻及双肺底吸气末期爆裂音（Velcro啰音）。
在影像学表现上可表现为磨玻璃影、斑片实变影、小叶间隔增厚、网络影、牵拉性支气管扩张、纤维条索影。
CIP的实验室检查
CIP治疗前后都要完善相关检测，帮助评估病情。
CIP的诊断标准
同时符合以下三条可诊断CIP：
1. 免疫用药史（患者接受过ICIs治疗）；
2. 影像学表现：新出现的肺部阴影（如磨玻璃影、斑片实变影、小叶间隔增厚、网络影等）；
3. 鉴别诊断：除肺部感染、肺部肿瘤进展、其他原因引起的肺间质性疾病、肺血管炎、肺栓塞、肺水肿等。
临床中还需进一步除外CIP合并感染、肿瘤进展等复杂情况。
CIP的鉴别诊断
CIP的预后及随访
NSCLC的回顾性研究中发现，免疫相关不良反应（irAEs）导致停药后再次使用PD-（L）1抑制剂，会导致半数患者再次出现相同或新irAE，大部分患者再次出现相同或新的irAE能够恢复，再次使用ICIs，应答有限。所以，针对出现CIP的患者的管理建议为：
1. 发生过重度CIP的患者可以考虑停用ICIs；
2. 发生中度CIP的患者，应个体化分析权衡利弊，再决定是否继续进行免疫治疗；
3. 曾出现CIP的患者再次接受ICIs治疗时应严密监测，再次发生严重CIP，永久停药。
CIP严重程度分级
当临床症状与影像学分级不一致时，以两者中较高级别为严重等级。
CIP的处理
轻度CIP（1级）：无症状，仅影像学表现，病灶局限于单个肺叶内或小于25%受累
1.应酌情暂停免疫检查点抑制剂。
2.对症支持治疗。
3.密切观察病情变化监测症状体征，监测血氧饱和度，检测血常规生化动脉血气、感染等指标。
4.如不能排除合并感染，建议加用抗感染治疗。
5.患者症状缓解且肺部影像学检查证实病情痊愈，可考虑重新使用免疫检查点抑制剂治疗。
6.如病情进展，按照更高级别处理。
中度CIP（2级）：轻/中度症状，影响使用工具性日常活动，病变累及多于1个肺叶或25-50%的肺受累
1.暂停免疫检查点抑制剂。
2.住院治疗，积极氧疗，对症治疗。
3.激素治疗：糖皮质激素
如甲泼尼龙1-2mg/kg/天或等效药物。激素治疗直至症状及影像改善，逐渐减量，疗程大于6周。
4.如不能排除合并感染，建议加用抗感染治疗。
5.密切观察病情变化，监测血氧饱和度，检测血常规生化、感染等指标。
6如病情进展，按照更高级别处理。
重度CIP（3级）：严重的新发症状，个人自理能力受限，病变累及大于50%肺
重度CIP（4级）：症状危及生命，呼吸衰竭需要插管等紧急干预措施，病变累及全肺[ZY1]
1.可考虑永久性停用免疫检查点抑制剂。
2.住院治疗，如病情需要可入住CU。积极氧疗，保证氧合。必要时使用呼吸机辅助通气或体外膜肺氧合治疗。对症支持治疗，生命支持治疗。
3.激素治疗：中大剂量糖皮质激素(静脉)，如甲泼尼龙2-4mgkg天激素治疗直至症状及影像改善，激素逐渐减量，治疗疗程大于8周。
4.大剂量激素治疗期间可预防性使用质子泵抑制剂及补充钙剂
5.如果不能排除合并感染，建议加用抗感染治疗。
6.密切观察病情变化。每天监测症状和体征，监测血氧饱和度、血压及血糖：进行血常规、血生化、感染指标、凝血指标、动脉血气检查：48~72h后行床旁胸片或如病情允许可行肺部CT检查。
7.如果病情进展可考虑加用免疫球蛋白和或免疫抑制剂治疗。
总结
免疫检查点抑制剂相关肺炎是免疫治疗中相对严重的不良反应。
CIP的发生率随瘤种、药物及治疗方案的不同有所差异。
目前CIP的危险因素尚不明确，治疗前需对患者详细评估并告知风险。
CIP的临床表现及影像学特征缺乏特异性，作为排除性诊断需要临床医生结合病史、临床表现、影像学及其他检查综合做出诊断。
对CIP的早期诊断、程度评估、分级治疗至关重要。
大多数CIP可以通过暂停给药±糖皮质激素得以缓解或治愈。
CIP可能出现较晚，甚至在停药后岀现，对CIP的预防、识别、监测和随访应贯穿全程。