【思考】医疗机构临床合理用药的实现与思考

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编者按 合理用药在全世界都是一个重大问题。在疾病治疗中，药物治疗起着重要的作用，药品的合理使用直接关系人民群众身体健康和生命安全。如何实现合理用药，这是一个系统性问题，需要各方的共同努力，包括医疗服务机构、医生、各有关政府部门、药企、药店、药剂师、医保、病人本身。其中，医疗服务机构作为合理用药实现的重要环节，对目标的实现具有重要的借鉴价值。本刊特邀请部分专家就此话题进行了探讨。

2020年7月，国家卫生健康委公布了首轮三级公立医院绩效“国考”成绩。总体来看，三级公立医院临床用药逐步趋于合理，但水平仍有待提高。随着单一药占比考评被系列合理用药相关指标考核所取代，医院合理用药管理已经向精细化、科学化的方向发展。要实现医疗机构合理用药水平的进一步提升，应切实做好以下四点：（1）强化组织实施。医疗机构应成立合理用药监督小组，建立多部门协作管理模式，发挥管理部门与临床科室协同作用，积极宣传促进合理用药的重大意义，引导医务人员理解、支持和参与改革。（2）完善医疗机构内部管理制度。健全医疗质量考核和日常监督管理制度，加强信息系统建设，建立药品用量动态监测及超常预警等制度；积极推动临床路径的设计及实施，避免医疗资源浪费；完善绩效考核体系，提高医务人员的技术劳动价值，充分调动医务人员参与合理用药的主观能动性。（3）健全合理用药评价体系。建立以精细化合理用药监测指标为基石、“互联网+考核”为支撑的合理用药评价体系，保证评价体系的高效、客观、公正。（4）加强药师队伍建设。医疗机构应加强药学人才培养，大力开展以患者为中心、以合理用药为核心的药学服务。完善药师激励机制，体现药学服务价值，充分调动药师参与临床合理用药管理和高质量药学服务的积极性。总之，在公立医院绩效考核的“抓手”下，四措并举将有效提升临床合理用药水平，促进公立医院高质量发展。

国家通过推进遏制细菌耐药行动计划、重点监控药品管理、处方点评及医保飞行检查等，临床用药工作取得了很大成绩。住院患者抗菌药物使用率、使用强度分别从2009年的69.6%、77.6DDDs下降到2018年的40.4%、37.8DDDs。门诊处方抗菌药物使用率由2009年的21.8%下降到2018年的7.9%。门诊患者基本药物处方占比达到52.25%，住院患者基本药物使用率达到95.38%。随着二十种重点监控药品被移出医保目录，其使用量已大幅减少。

但不合理用药的情况依然存在，主要表现在白蛋白、质子泵抑制剂、护肝、止呕、镇痛、中成药注射剂等药物不合理使用。其原因是：（1）全球处方药已超万种，不少医师、药师对许多药物缺乏应有的了解，尤以基层医务人员、年轻医师居多。（2）医疗机构对临床用药监管力度较弱，对医师用药处方行为缺乏强有力的技术支持和行政干预措施。（3）对患者合理用药教育不够。

WHO提出的合理用药原则主要是安全、有效、经济、适当。评价合理用药的方法有多种，目前主要是药师的处方点评。

针对以上不合理用药问题，可采取以下措施：（1）加强培训和绩效考核，充分调动医生合理用药的积极性。（2）加强药师在处方审核、治疗药物管理、用药安全管理、患者用药教育及出院后的居家用药管理方面的作用，形成医师、药师和护师之间良性的互相依存、相互合作与干预制约的关系链，促进合理用药。（3）医保部门应加大医疗机构及医务人员将合理用药的绩效考核力度，并建立对医生个人的奖惩机制。（4）医疗机构应加强信息化建设，落实临床路径管理制度，加强对费用增长药品的重点监控，落实控制抗菌药物管理制度，规范医疗服务行为。（5）开展面向患者和社会的合理用药知识宣传，促进合理用药知识的普及。

目前我院合理用药已形成常态化管理，成立了药事管理领导小组和药事管理与药物治疗学委员会，药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物科学化管理工作组、合理用药监测与处方审核及点评工作组，药品不良反应及药品不良事件监测工作组，开展药事管理与合理用药相关工作。药学部通过参与制定合理的给药方案、落实处方审核工作、加强临床用药监测、开展处方点评、深入临床科室及时开展合理用药的沟通交流等工作，医务部联合药学部定期对抗菌药物、质子泵抑制剂以及重点监控品种抽取病历点评，点评结果挂网公示，并已将合理用药情况及抗菌药物使用强度（DDDs）纳入临床科室绩效考核中等合理用药实践工作。

造成不合理用药的原因主要是医生合理用药知识的缺乏及对合理用药不够重视等。通过制定合理用药的综合评价体系可让合理用药评价方法更加合理，包括药物的安全性、有效性、经济性和患者的依从性、满意度等。合理用药已纳入各科室绩效考核及个人考核指标中，与各项晋升评优挂钩，有助于营造一个合理用药的氛围，调动临床医生合理用药的积极性。

我院药学部与医务部、护理部、评价办、医保办、信息科等一起分工合作，共同促进我院合理用药的实现。药学部负责药品供应和合理用药专业技术工作，医务部负责制定绩效考核方案并对合理用药进行监管，护理部负责药品在临床的安全使用，评价部落实绩效考核方案，医保办负责医保政策落实和信息科负责合理用药信息模块的优化等。

如何发挥药师在合理用药中的作用，可以从以下几个方面入手：药师发挥药学专业知识和技能，利用血药浓度监测、基因监测结果，指导临床科学合理用药；开展药学研究与药物临床评价；与临床沟通协作，改变不合理用药习惯，构建友好共赢的医疗环境。药师在提高医疗安全和质量，帮助医院合理控制药品成本的同时，药师自身的价值得以体现，在医院医疗管理中的地位也日益提高。

为促进医院合理用药，规范临床诊疗行为，我院于2011年出台“每周一查”“每周一议”“每周一评”“每周一罚”的“四个一”合理用药管理规定，并成立合理用药管理小组，院长担任第一责任人。该小组由医务科牵头，临床医师、药师、质控、院感、微生物、行风、纪检等多部门参与，下辖合理用药、抗菌药物、麻精药品等小组，严格执行医院合理用药管理规定。

在全院职工共同努力下，医院点评处方数及处方合格率逐年提高，门急诊处方点评覆盖率100%，住院药品点评达25.81%，金额排名和重点监控药品合格率逐步升高，辅助用药金额逐年下降。三级公立医院绩效考核中，药学相关指标均位全国前列。

然而，由于危重症病人逐渐增多、合并多种慢性病患者开具药品量逐年增多等原因，我院还存在着多重耐药、药占比超标等问题。为促进医疗结构合理用药目标的实现，我院进一步加强合理用药监管，将医师不合理处方行为和药师审核不到位等问题纳入绩效考核，严格规范其用药行为并调动其积极性。此外，为充分发挥药师在合理用药中的作用，药学部借助信息化技术支持，在信息系统中嵌入科室药占比管控、中成药管控等，助力合理用药点评，进一步加强了医院药学服务转型——以服务患者为中心的转变。未来，我院将继续以医疗质量安全为“生命线”，以合理用药规定确定“责任状”，以三级医院公立考核指标为“基点”，以药师前置性审方为“红绿灯”，多措并举强化合理用药管理工作，提高临床治疗效果，提升患者生活质量。