【病例】子宫内膜息肉样病变的真相

中华医学会超声分会

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1. 病史简介

病史：患者，女，37岁，G4P2，主因“经期延长半年”于2020年06月12日入院。患者近半年无明显诱因月经经期延长至15天，月经量无改变，无同房后出血等不适。2020年6月8日于外院超声检查提示子宫内膜息肉，建议复查。2020年06月29日于我院门诊就诊，血常规提示血红蛋白102g/L；HPV：阴性

超声检查

二维超声：子宫中位，宫体大小：6.2x5.8x3.9cm，内膜厚0.8cm，回声不均匀，宫颈管内探及条状低回声，大小3.6x1.9cm，呈息肉状，回声尚均匀，形态欠规则，与宫颈内口前壁偏左肌层界线欠清（疤痕处），局部肌层变薄，CDFI:内见丰富血血流信号。宫颈内口左前壁处可见供血血管进入包块。

图1 腔内超声示宫颈管内实性占位图（病灶前缘成角）

图2 经腹超声示病灶上缘位于宫颈内口瘢痕处（箭头所指）

动图1 CDFI:病灶内部血流图

超声造影

推注造影剂SonoVue 2.0ml，宫颈内口左前壁处先增强，继之包块呈弥漫性增强，增强早于宫颈肌层及宫腔上段内膜，呈高增强，其内可见粗大紊乱增强血管，包块消退早于宫颈肌层；包块呈息肉状，与宫颈管界线清楚，宫颈内口左前壁肌层变薄。

动图2 增强早期

动图3 增强晚期

图3 病灶增强早于宫颈肌层

图4 增强强度高于宫颈肌层

图5 TIC（时间-强度）曲线分析

病灶区增强早于宫颈肌层，快速达峰值、强度高于肌层。（红色为病变区曲线、黄色为正常肌层曲线）

超声造影结论：宫颈管内低回声包块，结合超声造影考虑恶性可能，浸肌？

宫腔镜结果

宫颈管：可见息肉样增生，组织灰白，表面可见增生扭曲的粗大血管，其根部为左侧宫颈内口处，靠近子宫前壁下段瘢痕处。

动图4

病理结果：子宫内膜样腺癌，分化差。

随后患者转至肿瘤医院行子宫全切。

2. 总结讨论

子宫内膜癌是发生于女性子宫内膜的一种上皮性恶性肿瘤。子宫内膜癌可分为内膜样腺癌、腺癌伴鳞形细胞分化、粘液性腺癌、浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌和鳞癌。子宫内膜癌好发于围绝经期与绝经后妇女。约80％患者出现的第一个症状为阴道不规则流血。

病理

- 巨检：肿瘤大部分见于子宫体部，呈菜花样、息肉样。病变的内膜组织增厚，表面粗糙、隆起、不整齐，切面灰红色或粉红色，与周围分界不清。

- 镜检：镜下肿瘤由不规则、复杂的腺管构成，腺管排列拥挤、紊乱。细胞向腺腔内生长形成乳头或筛状结构，并见实性癌灶，细胞异形性明显，细胞大小不一，胞浆粉染，核仁清晰，染色质粗颗粒，核分裂像多见。子宫内膜间质消失，瘤旁内膜腺体增生。

- 超声表现：子宫内膜厚度不规则增厚，早期子宫内膜癌呈不均匀低回声，部分内膜于子宫肌层交界处的弱回声晕中断，子宫内膜病灶可侵犯浅肌层、深肌层或宫颈，伴宫腔积液。早期内膜癌病灶内显示稀疏点状血流信号，而中晚期内膜癌病灶内显示网状血流信号。

- 超声造影：正常状态下子宫肌层血流量较子宫内膜层丰富，因此子宫内膜层CEUS 多表现低增强，但在病理状态下，病灶内存在大量新生血管，血流速度快，阻力低，大部分患者经阴道 CEUS 图像特点呈“早增强、高增强、晚消退”的特点。

鉴别诊断

子宫内膜息肉是由子宫内膜腺体及含有胶原纤维的间质组成，通畅有长短不一的蒂，子宫内膜多表现为结节样稍高回声，大部分界限清晰，形态尚规则，可发生囊性变，CDFI：大部分为支状血流延伸至蒂部。在CEUS增强早期，子宫肌层动脉细条状分支血管进入宫腔肿块内，增强早于内膜，与肌层同步或晚于肌层，强度高于内膜，与肌层相等或稍高，呈均匀增强、晚期增强：强度仍高于内膜，与肌层类似或稍高。

该病例为年轻妇性，经期延长半年，外院超声检查提示子宫内膜息肉。我院常规超声检查见宫颈管内长条状低回声，包块与宫颈内口左前壁关系密切，界线欠清，肌层局部变薄，与宫颈管界清，CDFI包块内血流信号丰富，供血血管来自宫颈内口左前壁处肌层。通过二维及CDFI不能确定息肉和粘膜下肌瘤，疑点：

1. 包块与宫颈内口左前壁界线不清，局部肌层变薄，息肉应界清

2. 包块内血供丰富，血管增粗，未见息肉的枝状血流，及粘膜下肌瘤的包膜样环状增强。

进一步行超声造影检查，根据造影，宫颈内口左前壁处先增强，继之包块呈弥漫性增强，早增强，高增强，其内可见粗大紊乱血管，消退早于宫颈肌层，与宫颈管界清，呈息肉状，根据二维造影及TIC曲线定量分析，考虑包块为恶性可能性大。

宫腔镜下：宫颈管内可见息肉样增生，组织灰白，表面可见增生扭曲的粗大血管，其根部为左侧宫颈内口处。

病理结果：子宫内膜样腺癌，分化差。

超声造影有助于子宫内膜癌病变的显像，超声造影使宫腔病变与子宫肌层的对比度增强，包括早增强、达峰强度高、早廓清等几方面，使子宫内膜癌病变的显像更加清晰；超声造影还能更加敏感地显示癌变滋养血管，此血管的分布通常能够反映癌变的生长模式和子宫肌层浸润，因而为判断肌层浸润提供了诊断线索。子宫内膜癌超声造影增强时相以早增强为主；可敏感显示癌变的血流灌注状况，对宫腔病变的定位及定性诊断准确率高于常规超声检查；为临床诊断带来更多帮助。

参考文献

[1].段宗文,王金锐. 临床超声医学[M]. 第1版. 科学技术文献出版社.2018：第1532-1534页

[2]. 王可等, 超声造影与阴道彩超对子宫内膜癌诊断的对比研究. 四川医学, 2014(8): 第1045-1047,1048页.

[3]. 刘真真等, 子宫内膜癌超声造影增强时相和肿瘤显像的初步研究. 中华医学超声杂志（电子版）, 2012. 09(3): 第226-231页.

来源：迈瑞医学影像

作者：周凤英、张小田

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