容易被误诊为股骨头坏死的十大坑！

认识股骨头坏死特点，提高确诊率

图1 典型的股骨头坏死MRI图像(a)T1WI带状低信号;(b)T2WI双线征;(c)T2WI抑脂像示带状高信号

2.诊断早期ONFH最可靠的MRI图像为T1WI蜿蜒曲折的低信号带。北京市SARS骨坏死专家诊疗组依据上述图像诊断的176例ONFH以及否定ONFH诊断的363例的应用皮质激素的SARS患者，经7年随访，至今仍未发现一例过度诊断，也未发现一例漏诊，证明此图像对ONFH诊断的特殊价值。MRI显示股骨头信号非同质改变，只要无带状低信号，就不应诊断为股骨头坏死。

3.CT扫描对Ⅰ期ONFH的诊断作用有限，MRI出现阳性改变到CT扫描清楚显示病灶的间隔多数患者为6月~1年。CT可清楚显示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改变为硬化带包绕坏死灶，部分ONFH的坏死灶内显示斑点状或片状骨化(图2)。Ⅲ期ONFH的CT扫描可显示股骨头病灶皮质骨断裂(冠状位、矢状位、或轴位重建)。因此，CT扫描对清楚显示病灶范围、部位、修复情况及鉴别Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。

X线片的阳性改变较CT扫描还要延迟，多数病例X线片出现阳性改变在MRI确诊后的1年，少数患者可晚到2~3年，而且X线片的病灶显示均不清楚，因此，普通X线片对Ⅰ、Ⅱ期ONFH的诊断价值有限。但蛙式位X线片对显示新月征有其特殊价值。

图2 CT显示坏死灶明显，硬化带形成(a,b);X线片坏死灶显示不清(c)

不要将正常变异的影像误诊为股骨头坏死

1.滑膜疝凹(Synovial herniation pit)，引起滑膜疝凹的原因有两种，一是发育异常的股骨头颈交界区反复撞击髋臼缘引起局部囊性变;二是滑膜或滑液压入此处。多数患者无症状，仅是偶然行MRI检查时发现。典型MRI图像改变头颈交界处T1WI圆形低信号(<5mm)，相应区为T2WI高信号，CT扫描为囊形变(图3)。多数患者不需治疗。

图3 男，35岁，髋臼股骨撞击症，左股骨头颈交界处滑膜疝凹。(a)T2WI抑脂像示圆形高信号;(b)CT扫描示左髋头颈交界区囊形变

2.骨岛：为松质骨内的致密骨，MRI各序列均呈低信号，X线片及CT扫描显示为高密度影，容易鉴别。

3.圆韧带中心化(fovea centralis)：髋关节矢状位MRI扫描常显示股骨头关节面的较大缺损区，呈圆形，此为圆韧带附着区，部分中心化的圆韧带附着，类似股骨头坏死塌陷，但在冠状位及轴位的MRI却无此改变，容易鉴别。

髋关节有多种疾病的临床及MRI图像与ONFH类似，结合临床及其它影像检查，可作出鉴别。

1.暂时性骨质疏松症(idiopathic transient osteoporosis of the hip，ITOH)

此病多见于中青年，男、女均可发病，多见单髋受累。典型的临床特点为无明显诱因的突发性髋关节疼痛和跛行，关节活动轻度受限。MRI的T1WI为弥散低信号，T2WI为高信号，范围累及整个股骨头、颈，甚至扩展至大转子(图4)。与ONFH不同的是ITOH无低信号带和双线征。X线片显示转子部骨量减少，因此鉴别不难。ITOH为自限性疾病，经非手术治疗4月~1年可完全恢复，包括MRI图像。

图4 女，45岁，突发性左髋疼痛，无诱因，诊断为暂时性骨质疏松症。(a)T2WI示股骨头颈及转子间弥散性高信号(冠状位);(b)T2WI示股骨头高信号(轴位);(c)T1WI示股骨头低信号;(d)X线片示股骨头颈及转子部骨量减少

2.软骨下不全骨折(subchondral insufficiency fracture，SIF)

此病多见于中老年，女性多见，常伴股骨头骨质疏松。临床特点是在行走时无明显诱因突发髋部剧痛，不敢负重行走，体检可见髋关节内旋活动受限，部分患者可出现屈曲活动受限。MRI示股骨头外上部(前或后)软骨下不全骨折，T1WI为片状低信号，T2WI为高信号，抑脂像显示围绕病灶的骨髓水肿(高信号)。CT可见相应MRI改变区的骨小梁断裂或稀松(图5)。

图5 男，49岁，右髋突发疼痛，不能行走，诊断软骨下不全骨折。患者有股骨干骨折，髓内钉固定史。(a)T1WI示股骨头外上部(箭头)低信号;(b)T2WI示对应部位高信号(箭头);(c)CT扫描示右股骨头上部骨折线

3.骨软骨病变(osteochondral lesion，OCL)

多见于青少年，髋部有反复撞击或轻中度创伤史，无明显ONFH的诱因。髋部中度疼痛，位于腹股沟部。内旋活动受限。MRI显示病灶T1WI低信号，T2WI高或中信号改变，位于股骨头前或中部关节面下，CT显示软骨下骨硬化，有时可见骨软骨碎骨片(图6)与ONFH不同。少数患者骨软骨片从关节面剥脱形成关节内游离体，此时会出现髋关节交锁症状。

图6 男，19岁，反复军事训练后，左髋疼痛，内旋活动受限，诊断为左股骨头OCL。(a)T1WI示左股骨头上部低信号区，穿透软骨下骨板;(b)T2WI示对应区高信号;(c)CT扫描显示软骨下骨板骨折，病灶周缘硬化带

4. 中青年早期骨关节炎(osteoarthritis，OA)

发生在中青年的骨性关节炎并不少见，部分系股骨髋臼撞击症(FAI)所致，部分患者无明显原因，系原发。此类患者常主诉髋部疼痛，活动时加重，休息后缓解，疼痛常位于臀部，大转子或腹股沟部。体检常发现内旋活动稍受限，强力内旋疼痛。MRI示关节面中部偏内侧T1WI低信号区，T2WI亦为中或低信号区，常误诊为ONFH。鉴别要点为无明显诱因(创伤、激素、酒精等)，MRI低信号区位关节面中部且无带状低信号，此与ONFH完全不同，ONFH的病灶位于关节面偏外(冠状位)，偏前(矢状位、轴位)且有低信号带。如再作CT扫描，则两者影像完全不同，OA的囊性变周围骨硬化厚且更致密，常为多囊，部分患者相应的髋臼缘硬化，而ONFH的改变为单囊，仅有硬化带而无致密骨包绕(图7)。

图7 女，41岁，右髋骨性关节炎。(a)T1WI示股骨头中央部低信号区，无带状低信号;(b)T1WI矢状位显示股骨头上部低信号区;(c)CT扫描示股骨头中央偏后多个囊性变及周缘骨硬化

5.软骨母细胞瘤(chondroblastoma)

此良性肿瘤好发于10~20岁之间的青少年，多位于股骨骨端(股骨头、股骨髁)及胫骨上端，此肿瘤位于骨骺内，决不穿透骨板。早期无症状或轻度不适，如病灶穿透关节面，则出现关节疼痛加重，发生关节活动障碍。MRI的T1WI示边缘清晰的低或中信号，T2WI高信号，决不穿透骨骺板但可穿透关节面，CT扫描显示分界清晰的溶骨性改变(图8)，此特异图像与ONFH鉴别不难。

图8 男，21岁，右髋关节疼痛伴膝关节疼痛，关节活动轻度受限，手术诊断为软骨母细胞瘤。(a)X线片病灶显示不清;(b)CT扫描示股骨头内不规则破坏，边界清楚;(c)MRI T2WI示股骨头内片状高信号

6.股骨头挫伤

髋部扭伤或撞击伤后髋部疼痛，且同时出现关节活动受限及跛行，多见中青年，疼痛较重。MRI的T1WI显示股骨头内片状低信号，T2WI片状高信号，位于股骨头内，有时伴有关节积液(图9)。与ONFH的带状低信号鉴别容易。

图9 男性，43岁，左髋扭伤后疼痛，诊断为股骨头挫伤。(a)T1WI示股骨头内片状低信号(箭头 );(b)T2WI示股骨头内片状高信号(箭头 )

7.色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)

发生在髋关节的PVNS较膝关节少得多，患者多为青少年，常为单发，髋部中、轻度疼痛伴明显关节功能障碍，X线摄片可见股骨头、颈及髋臼皮质骨侵袭，囊性变，关节间隙变窄，此与ONFH不同，后者早、中期时关节间隙不变窄。应用MRI检查，则鉴别不难。MRI示广泛滑膜病变(T1WI、T2WI均为低信号)，病变侵犯广泛(股骨头颈、髋臼)是其特点，CT扫描可见骨皮质侵蚀，累及髋臼和股骨头、颈部，与ONFH鉴别不难(图10)。

图10 男，28岁，右髋钝痛二年，关节活动明显受限，诊断为色素沉着绒毛结节滑膜炎。(a)MRI的T1WI示右股骨头、颈弥散性低信号;(b)X线片示右髋股骨头及髋臼破坏，关节间隙变窄;(c)CT扫描示股骨头颈骨破坏

鉴别较容易但存在概念模糊而误诊为股骨头坏死的疾病

8.髋关节发育不良继发骨关节炎

此类患者多见于女性，关节疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI显示股骨软骨下骨低信号，部分专科医师有时也将其诊断为ONFH，此是不对的，鉴别不难。拍摄双髋正位及蛙式位X线片示髋臼发育浅，股骨头包含不良等即可鉴别。

9.强直性脊柱炎累及双髋

此病多累及青少年男性，双髋关节间隙变窄但股骨头仍呈圆形。此类患者常应用激素治疗，即使伴有股骨头坏死，股骨头塌陷仍较少见。化验检查HLA-B27⊕，X线片示骶髂关节变窄或消失，脊柱强直，因此鉴别不难。

10.类风湿关节炎

此病多发生于中青年女性，关节间隙变窄在先，继而出现股骨头变形，增生。常伴有腕、肘、手指变形，功能障碍，因此鉴别也不难。

上述三种病变均为软骨病变，而ONFH为骨病变，故在病变发生的早、中期临床表现，X线片、MRI等均有明显差异，前者出现关节间隙变窄，而后者待股骨头塌陷晚期才会发生关节间隙变窄。因此只要把概念搞清则鉴别不难。

股骨头坏死为髋部常见疾病，自MRI应用以后早期诊断变得可能，但髋部有多种疾病类似ONFH，故在作出诊断之前应仔细鉴别，结合临床，采用多种序列的MRI及多方位的CT扫描，确切诊断是可能的。确诊后应针对不同病因与病理改变进行个体化治疗选择，以提高临床疗效，节省医疗费用，尽可能延缓或避免人工关节置换。

参考文献(略)

来源：中日友好医院 李子荣
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